不同麻醉方式对老年膝关节置换术患者围术期凝血功能的影响

　　作者：宋万军,董江龙,李,欣,李志华,柳顺锁　　作者单位：河北医科大学附属第三医院麻醉科，河北 石家庄

　　【关键词】 麻醉;硬膜外;全身麻醉;关节置换;凝血功能

　　深静脉血栓(DVT)形成是骨关节成形术的重要的并发症，高龄、长时间制动等是DVT发生的重要因素，而凝血功能的改变是DVT形成病理基础之一〔1〕。膝关节成形术的病人多为老年人，采用的麻醉方法有全麻和硬膜外麻醉，全麻所用药物对于凝血功能有一定影响，硬膜外麻醉也对于凝血功能有一定影响，选择不同的麻醉方式对于凝血功能的影响是不同的〔2，3〕。以往未见硬膜外麻醉与全麻对关节置换术后DVT发生率影响的报道。本文着重观察两种麻醉方式对凝血功能的改变，探讨老年膝关节成形术患者安全的麻醉方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 60例择期膝关节置换术患者，男23例，女37例，年龄55～72岁，体重51～72 kg，排除肝功能异常、凝血系统疾病及术前已有血栓形成者。所有患者随机分为全麻组和硬膜外组，每组30例。

　　1.2 方法 两组病人均于术前半小时肌注阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 mg。入室后监测心电图、血压、脉搏氧饱和度，建立静脉通路，以8 ml/kg速度输入乳酸林格氏液。全麻组以异丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg诱导下气管插管行机械通气。参数设置：呼吸频率12 次/min、潮气量8 ml/kg，术中以异丙酚8 mg•kg-1•h-1、阿

　　曲库铵10 μg•kg-1•h-1、瑞芬太尼4 μg•kg-1•h-1持续泵注维持麻醉。硬膜外组以L1～2为穿刺点，穿刺成功后向头侧置硬膜外导管3 cm，给予2%利多卡因3 ml，未见不良反应则给予二次量2%利多卡因5～8 ml，术中间断追加2%利多卡因维持麻醉。

　　1.3 观察指标 分别记录两组病人麻醉前(T1)、麻醉后6 h(T2)、术后第1天清晨(T3)的静脉血凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、纤维蛋白原(FIB)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D二聚体浓度，并记录手术时间、出血量及输液、输血量，并于手术前后行下肢静脉彩色多普勒超声检查。

　　1.4 统计学处理 计量资料以x±s表示，采用SPSS11.0软件进行统计学处理，组间比较采用成组t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况 。两组患者性别、年龄、体重及手术时间，失血量、输液、输血量组间比较差异无显著意义(P>0.05)。

　　2.2 两组各凝血指标的比较 。两组间PT、PTA、APTT、TT及FIB比较无统计学差异;T2及T3时点全麻组D二聚体浓度明显高于硬膜外组(P<0.05)。两组一般情况

　　2.3 DVT发生率 全麻组术后发生DVT 4例，经过溶栓治疗均好转;硬膜外组均未发生DVT。两组DVT发生率有明显差异(P<0.01)。两组各凝血指标与全麻组比较：1)P<0.05

　　3 讨 论

　　D二聚体是交联纤维蛋白(Fb)的特异降解产物，在生理或各种病理状态下，凝血系统的激活可导致Fb的生成，而Fb的生成又激活纤溶系统导致纤溶酶的生成以及Fb的降解，从而产生包括D二聚体在内的一系列特异性的Fb降解产物。其浓度高低在一定程度上反映是否有血栓形成，迄今为止对将血清D二聚体>500 μg /L的标准作为深静脉血栓栓塞症的阳性预示值并不认同，但D二聚体<500 μg /L在临床上用于排除DVT，特别在与临床概率或其他非创伤检查结合使用时，其效果显著〔4〕。本研究中术后第1天血清D二聚体浓度>500 μg/L者4例发生DVT，D二聚体浓度<500 μg/L的患者均未发生DVT。

　　异丙酚对凝血功能的影响有很多报道，认为异丙酚对ADP诱导的血小板聚集有显著的抑制作用，而对血小板数目和反映凝血因子功能的PT、APTT等无明显抑制。阿片类药物对凝血功能基本上没有影响〔6〕。局部麻醉药可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α颗粒的释放和血小板的聚集，同时抑制血栓烷A2的信号传导通路，从而抑制凝血功能。硬膜外阻滞麻醉时局麻药经硬膜外腔部分吸收入血，减少血小板黏附、聚集和释放抑制凝血功能〔7〕。患者全麻下手术较硬膜外麻醉下手术更易激活血小板膜糖蛋白，引起血小板聚集，这主要与应激反应有关。各种创伤、疼痛和手术操作都可引起机体的应激反应,改变机体的内分泌功能,使患者分泌大量肾上腺激素,肾上腺激素作为血小板聚集的诱导剂,可自发激活血小板,并增加血小板的敏感性和聚集功能〔8〕。多数学者认为硬膜外麻醉可以降低术后血栓形成和肺栓塞的发生率，但其机制尚不清楚，其除了与区域阻滞麻醉时交感神经抑制，血管扩张，下肢血流量增加有关，还可能由于区域阻滞麻醉使儿茶酚胺释放减少，同时局麻药物的残余作用减轻了术后的疼痛刺激，从而减轻了应激反应对凝血功能的影响〔2，3，8〕。静脉全麻对内分泌的影响大于硬膜外麻醉,而膝关节表面置换多为老年患者，心血管功能多有退行性变化,对麻醉药物的抑制作用较为敏感,致使静脉全麻用药量受限，麻醉深度不够,易产生应激反应,激活血小板形成高凝状态,并持续至术后,血管结构、代谢、血管活性物质形成等因素随年龄增加更易形成血栓。

　　综上，本文认为对那些没有严重心血管疾病的膝关节表面置换患者在保证血流动力学稳定的前提下，应首选硬膜外阻滞麻醉，或者采用全麻复合硬膜外阻滞麻醉，可降低下肢深静脉血栓的发生率，确保患者围术期的安全。

　　【参考文献】

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　　2 Sharma SK，Philip J.The effect of anesthetic techniques on blood coagulability in parturients as measured by thromboelastography〔J〕.Anesthesia Analgesia， 1997;1(85):826.

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　　7 Tobias MD，Henry C，Augostides YG.Lidocaine and bupivacaine exert differential effects on whole blood coagulation〔J〕.J Clin Anesthesia，1999;1(11):525.

　　8 王雁娟，李小雯，王 军，等.老年患者不同麻醉方法下行髋关节置换术对血小板膜糖蛋白的影响〔J〕.中华老年医学杂志，2003;22(7)：4356.