分段停循环下四分支人工血管替换全胸腹主动脉的麻醉处理

　　作者：徐忠东　　作者单位：中山大学附属第二医院麻醉科，广东 广州 510120;

　　【摘要】总结分段停循环下四分支人工血管替换全胸腹主动脉的麻醉处理经验。【方法】 全胸腹主动脉替换术的麻醉处理21例，所有病人术前口服安定10 mg，肌注长托宁1 mg，吗啡10 mg，静脉注射咪唑安定0.01 ～ 0.03 mg/kg，依托咪酯0.1 ～ 0.3 mg/kg，芬太尼5 ～ 10 ?滋g/kg，哌库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导;间断给予芬太尼5 ～ 10 ?滋g/kg，哌库溴铵0.05 mg/kg，吸入1% ～ 2%异氟醚持续静脉输注异丙酚3 ～ 6 mg•kg-1•h-1，维持麻醉。【结果】 麻醉平稳，21例患者20例痊愈出院，术后早期死亡1例(病死率4.8%)，神经并发症2例， 经治疗痊愈，急性肾衰2例， 经血透治疗痊愈。【结论】 全胸腹主动脉替换术的麻醉处理效果良好。

　　【关键词】 主动脉瘤 体外循环 主动脉替换 麻醉

　　Anesthetic Management for One-stage Total Thoracoabdominal Aorta Replacement with Four Branch Vessel Prosthesis under Deep Hypothermic Caradiopulmonary Bypass and Subsection Circulatory Arrest

　　XU Zhong-dong， WU Hui， HE Wei-xiong，HE Bo，LI Jue，PENG Shu-ling　　1.Department of Anesthesiolongy，The Second Affiliated Hospital，SUN Yat-SenUniversity，Guangzhou 510120， China; 2. Department of Anesthesiolongy， Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital， Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100037， China; 3. Department of Anesthesiolongy， SUN Yat-sen University， Cancer Center，Guangzhou 510060， China　　Abstract：【Objective】 To summarize the experience in anesthetic management for one-stage total thoracoabdominal aorta replacement with four branch vessel prosthesis under deep hypothermic cardiopulmonary bypass and subsection circulatory arrest. 【Methods】 Anesthesia was done for 21 patients undergoing one stage total thoracoabdominal aorta replacement. All patients were premedicated with oral diazepam 10 mg，and intramuscular morphine 10 mg and penehyclidine hydrochloride l mg anesthesia was induced with midazolam 0.01～0.03 mg/kg， etomidate 0.1～0.3 mg/kg fentanyl 5 ～ 10 μg/kg， pipecuronium 0.1 mg/kg，and maintained with isoflurane inhalation and propofol infusion and intermittent iv. boluses of fentanyl and pipecuronium. 【Results】 Hemodynamic suppession was mild during anesthesia. Twenty of the 21 patients were discharged from hospital， one patients died during the early post-operational period with a mortality of 4.8%. Two patients showed cerebral complications，and were cured after hydration therapy. Acute kidney dysfunction occurred in two patients and was cured by hemodialysis. 【Conclusion】 The anesthetic management for one-stage total thoracoabdominal aorta replacement has an excellent effect.

　　Key words： aortic aneurysm; cardiopulmonary bypass; thoracoabdominal aorta replacement; anesthesia

　　分段停循环下四分支人工血管替换全胸腹主动脉是一种复杂和创伤大的心血管手术[1]，术中麻醉处理充满挑战性，要求麻醉医师充分了解胸腹主动脉瘤的病理生理，熟悉手术的操作过程，要求具有单肺通气，深低温停循环、重要脏器及血液保护方面的理论和临床经验[2]。目前该类手术相关的文献资料较少，本文对21例全胸腹主动脉替换术的麻醉处理经验进行总结，为这类手术的麻醉处理提供参考，以期减少术中重要器官的并发症，提高手术成功率。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　男14例，女7例， 年龄24 ～ 57(41 ± 8)岁， 体质量50 ～ 100(70 ± 18) kg， ASAⅡ～Ⅳ。慢性stanford B型主动脉夹层瘤14例(其中1例合并冠状动脉硬化性心脏病)，慢性stanford A型夹层瘤4例(一期行Bentall加全弓及象鼻手术1例，Bentall手术2例，David手术1例)，马凡综合征合并慢性Stanford B型夹层瘤2例，(已行一期Bentall手术)，胸腹主动脉真性动脉瘤1例。

　　1.2 麻醉方法

　　术前1 h口服安定10 mg，30 min肌注长托宁1 mg、吗啡10 mg，入室吸氧，建立大口径(12G)外周静脉通路，右桡动脉、右足背动脉穿刺测压。全麻诱导：咪唑安定0.01 ～ 0.03 mg/kg，依托咪酯0.1 ～ 0.3 mg/kg，芬太尼5 ～ 10 ?滋g/kg，哌库溴铵0.1 mg/kg，行右侧双腔气管导管插管.呼吸参数：潮气量10 mL/kg，呼吸频率12次/min。留置硬外管测脑脊液压力(CSFP)当CSFP > 13 mmHg 时则引流流脊液，麻醉维持用芬太尼、哌库溴铵、TCI泵注异丙酚，吸入异氟醚。

　　1.3 术中监测

　　常规监测ECG、右侧上下肢血压，CVP、脑脊液压(CSFP)SPO2、PETCO2尿量，鼻温、肛温、ACT、血气分析。其中1例合并冠心病放置Swan-Ganz导管。

　　1.4 手术、麻醉及心肺转流配合

　　全组均在深低温分段停循环下手术，动脉灌注管采用单泵双管[3]。经左髂总静脉 和髂外动脉分别插入腔房二级静脉及动脉插管建立体外循环，经左心尖或肺动脉安放心脏引流， ①开始降温予甲基强的松龙15 mg/kg及硫酸镁2 g，并行循环将血液隆温23 ℃时头置冰帽，至鼻温18 ℃ ～ 20 ℃，肛温24 ℃ ～ 26 ℃，头低30°，静脉放血10 ～ 15 ml/kg。阻断降主动脉。上半身停循环，自左锁骨下动脉远端横断胸主脉，反转吻合人工四分支血管主干开口，恢复上半身灌注。②阻断腹主动脉，重塑肋间动脉，恢复脊髓供血。③下半身停循环，将四分支血管主干另一开口与腹腔干，肠系膜上动脉、右肾动脉吻合，左肾动脉与另一分支吻合，恢复至2/3流量，待静脉血氧饱和度 > 70%后，开台匀速复温，微泵泵注多已胺5 ～ 8 ?滋g•kg-1•min-1，予甲基强的松龙15 mg/kg，甘的露醇0.5～1 g/kg减轻脑水肿，复温至鼻温23 ℃时去冰帽，④左、右髂动脉分别与另两分支吻合，恢复全流量，继续复温，每段停循环后开放动脉时均应加快补液根据血气分析及时补充50 g/L NaHCO3。鱼精蛋中和，撤离体外循环机，予冷沉淀血小板、新鲜血浆、纤维蛋白原及白蛋白。

　　1.5 术后处理

　　术毕常规将双腔支气管导管更换为单腔气管导管，送SIcu继续监测上下肢外周动脉压、脑脊液压及其它一般指标，术后常规静脉镇痛。

　　1.6 统计学处理

　　数值变量资料以均数±标准差(x±s)表示。麻醉诱导前后平均动脉压、心率的比较采用配对t检验，P < 0.05为差异有统计学意意。

　　2 结 果

　　麻醉诱导前后平均动脉压分别为(89 ± 12) mmHg、(94 ± 9) mmHg;心率压分别为(69 ± 8)bpm、(72 ± 10)bpm，诱导前后比较P均大于0.05，无统计学差异，说明麻醉诱导平稳。体外循环 时间为150 ～ 480(210 ± 63)min，其中上半身停循环13～27(15 ± 3)min，肋间动脉停循环7～15 (8 ± 4)min，腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉停循环15 ～ 25 (20 ± 6)min; 21例患者中20例痊愈出院，术后神经系经并发症2例(发生率9.5%)，分别昏迷3 d，31 d，原因为脑缺氧及脑栓塞，其中脑栓塞患者遗留偏瘫。21例均无截瘫并发症发生。术后发生急性肾衰1例，经血透后痊愈，其余20例无肾功能损害。术中输同型浓缩红细胞13 ～ 27 U，平均20 U;新鲜血浆2 000 ～ 4 500 mL，平均27 000 mL，冷沉淀20 U，血小板20 U，纤维蛋白原3 g，白蛋白20 g。

　　3 讨 论

　　全胸腹主动脉瘤发展非常迅速，病情凶险，须及早手术治疗，全胸腹主动脉替换术时间长、创面大、出血多， 还需施行深低温停循环[4]，麻醉诱导期必须保持血流动力学的平稳，以防瘤体破裂。术中需要保护各重要器官，因此，分段停循环下四分支人工血管替换全胸腹主动脉的麻醉处理的重点是做好各重要器官的保护。

　　3.1 脑保护

　　低温是预防脑缺血性损伤的最有效方法之一[5，6]，脑组织温度的变化影响脑的基础代谢，脑组织温度每下降1 ℃脑的氧代谢率可降低6% ～ 7%[7]。当通过体外循环将鼻温降在12 ℃ ～ 15 ℃时脑部停循环的相对安全时间为30 ～ 45 min，在降温及复温过程中均应强调缓慢、均匀，以防脑组织暴露在高温下，加重脑损伤。本组病人在 降温及复温时予甲基强的松龙，以降低毛细血管通透性，稳定膜的结构， 减少炎性渗出及减轻脑水肿。术中使用的麻醉药异氟醚及异丙酚，能仰制脑电活动，降低脑代谢率， 降低脑的氧需求，可延长缺血耐受时间，甘露醇是氧自由基清除剂，能降低血液黏滞度，MgSO4能阻断NMDA受体可降低钙离子内流，减轻神经受损伤，均可减少缺血性脑梗死的范围。

　　3.2 脊髓保护

　　脊髓保护药物与脑保护相同，此外还采用了脑脊液引流保护技术，脑脊液引流降低脑脊液压，不仅增加了脊髓灌注压，更重要的是其缓解了脑脊液对血管压迫，从而可明显改善脊髓血供[8]。另外在脊髓血供的重建中需结扎一些上胸段根动脉，在正常情况下不会引起脊髓缺血，但在伴有低血压或脑脊液压力升高时则可导致缺血。

　　3.3 肾脏保护

　　本研究病例术中尽量缩短缺血时间，维持稳定的血流动力学和足够的血容量，应用甘露醇，增加肾皮质血流和肾小球滤过率，减轻内皮细胞水肿和渗透性利尿作用，其自由基清除作用也可减轻肾脏的缺血性损伤。小剂量多巴胺也可扩张肾血管，增加肾血流。

　　3.4 血液、凝血功能的保护

　　胸腹主动脉瘤手术创面大、时间长，术中采用深低温，肝脏缺血及残余肝素，导致凝血异常[9]，出血较多，术中病例平均出血约2 000 mL，均以1∶1的的比例给予红细胞悬液和新鲜冰冻血浆补充出血容量，并给冷沉淀，血小板及纤维蛋白原，防止凝血因子的过度减少， 维持凝血功能，术中为减少低温、肝素及体外循环管道对血小板功能的抑制及血小板的破坏，血小板应选择等复温及停机后输注。

　　此外，还需采用特殊的麻醉技术，全胸腹主动脉替换术的病人，术中应使用双腔支气管插管，以利于手术野的暴露。常使用左侧双腔管，因右侧双腔管易于阻塞右上支气管[8]。本研究中选择右侧双腔管导管，因瘤体压迫左主支气管使其移位，插管时难以准确到位。全胸腹主动脉替换术中患者术中需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉及行左股动脉 参考文献：

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