老年缺血性心脏病患者颌面部手术围麻醉期安全性探讨
发表时间：2012-02-08 浏览次数：1310次
作者：王雪峰,李雪萍,连文杰,杨华,李彤,王淑 作者单位：吉林大学口腔医院麻醉科，吉林 长春
【关键词】 老年;心脏缺血性疾病;围麻醉期;安全性
颌面外科手术部位与麻醉部位重叠，给及时发现险情和及时抢救带来困难，因此，预防心血管并发症的发生显得尤为重要〔1，2〕。笔者尝试在合并心血管疾病的老年颌面外科病人临床麻醉工作中，采用一些方法，尽量减轻围术期出现心血管系统的波动，避免加重心血管疾病。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例包括合并心电图缺血性改变的颌面外科需全麻手术病人共20例。男13例，女7例，年龄60～73岁。颌面外科良性肿瘤8例，恶性肿瘤11例，骨折1例。手术时间1～4 h。术前心血管异常主要为下列情况1项或多项表现：①心电图：心肌供血不足，心肌缺血，心肌劳损，左室高电压，低电压，心房纤颤;②心肌梗死心绞痛病史，高血压史。
1.2 方法 20例病人随机分为实验组及对照组，每组10例。2组病例均经ACC/AHA判断为中低危险的择期手术患者〔3〕。术前用药：手术前夜口服安定5 mg;入手术室前30 min，阿托品0.5 mg或长托宁1.0 mg合并哌替啶30～50 mg肌肉注射。
1.2.1 麻醉前检查 手术前日到病房复习病史，检查病人，用ACC/AHA判断危险程度，做屏气功能试验，要求必须>15 s。
1.2.2 诱导插管 两组均采用经鼻插管，根据插管难易选用快诱导、慢诱导或清醒盲探插管。诱导用药包括咪达唑仑、舒芬太尼或瑞芬太尼、丙泊酚、维库溴胺和氯化琥珀酰胆碱。此外，实验组还包括：①1%地卡因适量口鼻腔表麻，2%利多卡因经环甲膜或经咽腔喉头注射表麻;②插管前1 min舌下含服硝酸甘油1片(5 mg)。
1.2.3 术中麻醉用药及管理 术中用药包括丙泊酚、舒芬太尼/瑞芬太尼、异氟烷。丙泊酚应用微量泵控制用药剂量，其余静脉麻醉药物经三通管静脉给药。实验组加用维库溴胺，呼吸机控制呼吸，控制呼吸时设定呼吸参数：呼吸频率13～16次/min,潮气量500～650 ml，吸呼比为1∶2。对照组为自主呼吸。使用惠普公司生产的多功能生理监护仪监测血压、脉搏、血氧饱和度、心电图;用上海德尔格医疗器械有限公司生产的Drager牌Fabius2604100麻醉机监测潮气量、呼吸频率。
1.2.4 拔管 手术结束后要求患者具有呼唤反应方能拔管。
1.2.5 术后镇痛 实验组使用芬太尼和氯诺西康进行术后镇痛，对照组不给予术后镇痛。
1.3 统计学处理 数据用x±s表示，采用t检验。
2 结果
实验组在麻醉期间心电图无改变;对照组2例在术中出现心电图改变，分别表现为房性、室性期前收缩，经减浅麻醉后逐渐消失。实验组和对照组在手术将结束时各出现1例血压升高，给予硝酸甘油降压处理后好转。实验组在术中出现1例血压下降，给予多巴胺升压后好转。术后随访无其他心血管并发症出现。插管前后两组平均动脉压比较差异显著。
两组插管前后血压(mmHg)、脉搏波动情况
3 讨论
3.1 术前准备 术前严格检查，准确掌握病人的心血管情况，事先适当药物治疗营养心肌，把握适应证，屏气试验>15 s。目前，ACC/AHA是比较权威的判断手术麻醉危险程度的指标，经过ACC/AHA判断手术的风险在中低危的病人能够耐受手术麻醉。此外，笔者认为简便的屏气试验也是判断病人心血管代偿能力的极其重要的指标，虽然有时这种检验因病人紧张而受到影响，但总体来说，这是一种简便易行的检查方法。从实际工作来看，屏气时间>15 s是必须的要求。术前给予营养心脏的药物治疗，对病人术中心肌供血的稳定也起到一定的作用。
3.2 减少导管刺激 气管插管前地卡因口咽腔表麻，利多卡因喉头表麻〔4〕，以及预防性使用硝酸甘油可以减少气管导管刺激。实践证明，气管插管以及术中因手术需要进行的头部转动导致气管导管对喉头及气管的刺激，容易导致心血管系统波动。笔者通过对口鼻腔地卡因表麻及喉头利多卡因表麻，可减轻这种刺激。首先估计插管难度，遇有疑难插管，采用环甲膜注射利多卡因喉头表麻，然后选用慢诱导或清醒盲探插管。非疑难插管病例在快诱导后，经咽腔注射适量利多卡因，可以减少术中导管对气管的刺激。两组插管前后平均动脉压差异显著，具有统计学意义。硝酸甘油片舌下含服是笔者采用的另一个方法，由于硝酸甘油舌下含服有一定的持续吸收期，故而对插管刺激引起的冠状血管痉挛能起到一定的预防作用。
3.3 术中用药及管理 谨慎掌握麻醉药用量，在出现心律失常时，首先应减浅麻醉，同时给予扩冠药物，然后再考虑应用抗心律失常药物。在出现高血压的情况下，尽量通过加深麻醉降低血压，无效或效果不明显时，再考虑使用降压药物，可优先考虑硝酸甘油控制性降压。在出现低血压时，减轻麻醉的同时，要及时给予升压药物。 麻醉中保持呼吸道通畅，保证氧气供应。实验组应用控制呼吸，肌松药维库溴胺采用逐渐延时给药的方法〔5〕。通过控制呼吸减少镇痛镇静药用量，使丙泊酚的用量极大减小，因此减少了丙泊酚抑制心血管系统的作用。对照组发生的2例心电图改变，1例室性期前收缩通过减浅麻醉、舌下含服硝酸甘油而好转;1例在手术接近结束时出现的房性期前收缩，立即停止丙泊酚静滴，未予其他处理，不久心律失常消失。对于2例手术临近结束时出现的血压升高，通过硝酸甘油控制血压，使血压基本降到接近术前水平。
3.4 术毕拔管指征 包括呼吸频率、潮气量恢复正常，呛咳反射恢复，痰液清理干净。意识恢复，其标志是召唤反应，在明确病人出现呼唤反应之后再拔除气管导管。
3.5 术后镇痛 术后疼痛也可以引起心血管系统波动。为避免疼痛，笔者在实验组采取术后镇痛(PCIA)〔6〕，并根据术中病人对镇痛药的反应情况，适当增减镇痛药的使用剂量，取得了一定的疗效。对照组虽未出现并发症，但术后疼痛还是引起心血管波动。
【参考文献】
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2 陈绍洋，王 强，朱萧玲，等.高龄危重患者手术麻醉方法和管理〔J〕.中华老年多器官疾病杂志，2008;7(2):99103.
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