老年手术病人七氟烷MACBAR的变化

　　作者：许铿,王卡,李建,赖玮宏,毕超　　作者单位：海口市妇幼保健院，海南 海口

　　【摘要】目的 探讨老年人与非老年人七氟烷MACBAR(阻止肾上腺素能反应的最低肺泡有效浓度)的差别。方法 择期气管插管全麻下行腹部手术患者100例，按年龄分为老年组和非老年组。快速诱导气管插管后行低流量循环紧闭式气管内全麻，使用七氟烷加纯氧吸入麻醉，维持呼气末CO2 浓度于36～38 mmHg。根据气体监护仪显示的呼气末七氟烷浓度，调节挥发罐使得达到目标肺泡浓度Ct，并维持15 min以上。在距诱导40 min后进行切皮。于切皮前2 min(T1)、前1 min(T2)、切皮前即刻(T3)以及切皮后即刻(T4)、后1 min(T5)、后2 min(T6)分别记录心率(HR)和平均动脉压(MAP)。计算切皮前后HR和MAP的平均值。比较切皮前后的HR、MAP变化，判断交感肾上腺素反应。所有病例均按序贯试验原则确定所给予的目标肺泡浓度Ci，两组中第1例患者的目标肺泡内浓度设定为2MAC(3.4%)，下一位患者的目标肺泡浓度依据前一位患者的交感肾上腺素反应±0.1个MAC，依次反复测出从无效到有效或从有效到无效共6对患者(A1,A2)……(F1,F2)，取每对患者各自目标肺泡浓度的平均值，得到6个测定结果再进一步计算均数和标准差。结果 非老年组和老年组七氟烷MACBAR分别为(2.93±0.11)%和(2.43±0.26)%，老年组与非老年组相比下降17%，组间比较具有显著性差异(P<0.05)。结论 老年人七氟烷MACBAR较非老年人明显下降。

　　【关键词】 老年人;七氟烷; 最低肺泡有效浓度(MAC)

　　七氟烷(sevoflurane)是一种较新的吸入麻醉药，适用于老年病人的麻醉〔1，2〕。然而由于老年人自身的生理特点，对麻醉手术应激能力下降，术中极易出现由应激反应引起的严重并发症。本文观察七氟烷用于老年人麻醉时阻止肾上腺素能反应的最低肺泡有效浓度(The minimum alveolar concentration which blocks the adrenergic response to a noxious stimulus，MACBAR)变化，以指导临床合理应用。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　选择2007年1月至2008年1月我院普外科住院、在气管内全麻下行胃肠道和肝胆手术的患者100例，根据美国麻醉医师协会(ASA)病情分为Ⅱ～Ⅲ级，按年龄分为两组。老年组50例，年龄65～83岁，平均(72.5±6.4)岁，男34，女16例;非老年组50例，年龄18～59岁，平均(39.8±5.7)岁，男37例，女13例。两组患者无神经、精神、呼吸及严重心血管系统疾病，无药物或酒精依赖史，排除气管插管困难者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

　　1.2 麻醉方法及监测

　　所有患者均未使用术前药。进入手术室后，保持室温24～27℃，使用多功能监护仪(Dash 3000，德国通用)行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。开放外周静脉，前30 min以10 ml•kg-1•h-1的速度、后按5～7 ml•kg-1•h-1的速度进行输液，晶胶比1∶1。局麻下行桡动脉穿刺测压。以丙泊酚2.5～3 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg静脉推注诱导并辅助通气，分次以1%丁卡因对口腔、咽喉部及声门、气管充分表麻，行快速气管内插管。插管后行低流量循环紧闭式气管内全麻，使用七氟烷(喜保福宁，雅培制药)加纯氧吸入麻醉，新鲜氧气流量1 L/min。调节潮气量和呼吸频率，维持呼气末CO2 浓度于36～38 mmHg。根据Detax Ohmeda气体监护仪(美国)显示的呼气末七氟烷浓度，调节挥发罐使得呼气末七氟烷浓度达到目标肺泡浓度Ct，并维持15 min以上。在距丙泊酚诱导40 min后，进行切皮。于切皮前2 min(T1)、前1 min(T2)、切皮前即刻(T3)以及切皮后即刻(T4)、后1 min(T5)、后2 min(T6)分别记录心率(HR)和平均动脉压(MAP)。完成记录后，根据手术情况，复合使用阿片类镇痛药，加深或者减浅麻醉，维持生命体征平稳，直至完成手术。计算切皮前后HR和MAP的平均值。比较切皮前后的HR、MAP变化，判断交感肾上腺素反应：切皮后HR和MAP的平均值均高于切皮前的15%判断为无效病例，说明在目前七氟烷肺泡内浓度Ct下，不能阻止患者对切皮的交感肾上腺素反应;反之，将判断为有效病例，即在目前地氟醚肺泡内浓度Ct下，可以阻止患者对切皮的交感肾上腺素反应。两组中第1例患者的目标肺泡内浓度设定为2 MAC(3.4%)，下一位患者的目标肺泡浓度是依据前一位患者的交感肾上腺素反应来确定的，如果前一位患者无交感肾上腺素反应，则下一位患者的目标肺泡浓度将减少0.1个MAC;反之，则增加0.1个MAC。依次反复测出从无效到有效或从有效到无效共6对患者(A1,A2)……(F1,F2)，取每对患者各自目标肺泡浓度的平均值，据此再进一步计算均数和标准差。若切皮前血压或心率下降幅度较大(MAP<50 mmHg，HR<55次/min)则退出试验。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，均进行正态性检验和方差齐性检验，组间比较采用成组设计t检验。计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 一般资料的比较

　　两组患者的体重、身高、性别构成比(男/女)及麻醉诱导前基础HR、MAP比较无明显差异(P>0.05)。两组患者切皮前的HR、MAP较麻醉诱导前均有显著下降(P<0.05)，但组间比较并无显著差异(P>0.05)。老年组有3例因切皮前血压或心率下降幅度较大退出试验。术后访视未发现有术中知晓发生。老年组与非老年组一般资料的比较

　　2.2 七氟烷MACBAR的比较

　　根据患者切皮时的肾上腺素能反应，非老年组平均切皮反应呼气末七氟烷浓度(MACBAR)为(2.93±0.11)%，为1.7MAC;老年组为(2.43±0.26)%，为1.4MAC;老年组与非老年组相比下降17%，组间比较具有显著性差异(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　近年来，人们对手术时发生的下丘脑垂体交感肾上腺反应对病人产生的负面影响越来越重视，麻醉应尽可能阻断手术时病人交感神经过激反应的观点也逐渐为越来越多的人所接受。老年人各系统器官发生退行性变，尤其是心血管系统调节能力降低，对麻醉手术应激能力下降，循环波动幅度大，因此控制手术和麻醉过程中的应激反应是老年人麻醉管理的重点之一。

　　MAC指在1个大气压下挥发性麻醉药同纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度，其测定方法须依靠对受试对象体动反应的有无进行观察。然而在临床麻醉中，气管内吸入全麻大都复合肌松剂、阿片类镇痛药物等一起使用，这就使MAC的观察必须转而依靠其他临床征象和指标。手术作为一种强烈的创伤性刺激，会使机体产生各种其他反应，其中典型之一就是交感肾上腺髓质系统的活性增强，儿茶酚胺分泌增加，心率增快，血压升高，即伤害刺激产生了肾上腺素能反应。Roizen等〔3〕于1981年提出了MACBAR的概念，是指能阻止肾上腺素能反应的最低肺泡有效浓度，通过观察血压和心率的变化，可以推断出肾上腺素能反应的强弱，能阻滞这种肾上腺素能反应的吸入麻醉药的浓度即为MACBAR值。在人体多采用单次刺激法(uptodown序贯法)来测定〔4，5〕，但可因起始目标浓度的高低、交叉点数目的多少、浓度的增加或减少量(公比或公差)、个体间差异和测定误差而使测定结果有所不同。一般起始浓度应在“真实浓度”的一半到两倍的范围内来选择，起始浓度增加或降低的幅度以10%～15%为宜，交叉点的数目>6时可大大增加MAC的真实性〔6〕。本研究以2 MAC为起始浓度，0.1 MAC为公差，交叉点数目为6，所得出的非老年人组七氟烷MACBAR为2.93%，较倪卫国等〔7〕的研究结果3.16%低，可能与方法及药物因素有关。

　　老年人生理特点决定其麻醉的特殊性。一般认为，由于大脑皮质神经元数量和神经元密度的减少、绝对脑代谢率和绝对脑血流量的下降及脑内神经递质数量和活性降低老年人对各种麻醉药物的需要量相应减少，吸入麻醉药的MAC随年龄增长而降低〔8〕。

　　Map1esno〔9〕总结分析大量资料后得出以下结论:在40～80岁，年龄每增10岁，MAC值降低5.5%。Nakajima等〔10〕报道老年人七氟烷MAC为1.48%，较小儿及成人均低。本研究得出的老年组七氟烷MACBAR为2.43%，约为1.4 MAC;老年组与非老年组相比下降17%，差异具有统计学意义，提示全凭七氟烷吸入麻醉阻止手术切皮刺激肾上腺素能反应时，老年人所需要的七氟烷吸入浓度为1.4 MAC，较非老年人明显降低。不过由于方法及样本量的局限性，影响MAC的因素除年龄外还有很多，如药物配伍、温度、个体差异等，而且本结果针对的人群剔除了合并神经、呼吸及严重心血管系统疾病者，实际上老年人是这些疾病的高发人群，所以在临床使用过程中宜再具体斟酌。

　　【参考文献】

　　1 雷黎明，张文胜，刘 进，等.七氟醚的临床研究及进展〔J〕.四川解剖学杂志，2006;14(3)：457.

　　2 王俊科.老年病人手术的麻醉.见：徐启明.临床麻醉学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2006:33042.

　　3 Roizen MF，Horrigna RW，Frazer BW.Anesthetic doses blocking adrenergic(stress)and cardiovascular responses to incisionMACBAR〔J〕. Anesthesiology，1981;54(5)：3908.

　　4 Saidman LJ，Eger EIⅡ. Effeet of nitrous oxide and of narcotic premediation on the alveolar concentration of halothane required of anaesthesia〔J〕. Anesthesiology，1964;25：3026.

　　5 Dixon WJ.The upanddown method for small samples〔J〕.Am Statist Assoc，1965;60(312):96778.

　　6 Pual M，Fisher MD.Are estimates of MAC reliable〔J〕.Anesthesiology，2001;95(6):136270.

　　7 倪卫国，钟泰迪.不同靶浓度瑞芬太尼对腹部手术患者七氟醚MACBAR的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2007;27(7)：58890.

　　8 Muravchick S.Anesthesia for the elderly.In:Miller RD.Anesthesia〔M〕. 5th ed.Harcourt Asia:Churchill 1ivingstone，2001:214056.

　　9 Mapleson WW.Effect of age on MAC in humans:a metaanalysis〔J〕.Br J Anaesth，1996;76:17985.

　　10 Nakajima R,Nakajima Y,Ikeda K.Minimum alveolar concentration of sevoflurane in elderly patients〔J〕.Br J Anaesth，1993;70(3):2735.