脑静脉窦血栓形成17例临床分析
发表时间：2009-10-24 浏览次数：750次
脑静脉窦血栓形成17例临床分析作者：戴琳孙， 余良宏， 连葆强， 何理盛， 康德智 作者单位：福建医科大学附属第一医院神经外科， 福建 福州 【摘要】 目的 总结颅内静脉窦血栓形成的治疗经验。 方法 回顾性分析17例颅内静脉窦血栓形成病人的临床资料，其中包括行单纯抗凝、经颈动脉溶栓和经静脉接触性溶栓治疗。术后继续抗凝治疗12~18个月。术后随访2~29个月，平均18个月。 结果 2例行单纯抗凝治疗，3例行以抗凝治疗及颈动脉穿刺尿激酶注射，4例行动脉内溶栓，8例在动脉内溶栓同时行静脉窦内超选插管溶栓治疗。出院时，所有病人临床症状改善和颅内压恢复，未出现与血管内治疗相关的并发症。 结论 血管内治疗是颅内静脉窦血栓安全、有效的治疗手段。 【关键词】 窦血栓形成，颅内； 血栓溶解疗法； 抗凝 在临床上，脑静脉窦血栓形成 （cereberal venous sinus thrombosis，CVST） 的症状和表现缺乏特异性，容易造成漏诊或误诊。本科2006年1月~2008年6月收治了17例CVST，治疗效果较为满意，现总结报告如下。1 对象与方法 1.1 一般资料 男9例，女8例；年龄16~54岁，平均28.3岁；病程1 d~1年。临床表现：不同程度的发作性头痛，其中伴视物模糊2例。出现癫痫发作6例，其中癫痫持续状态2例。出血性脑梗死6例，其中昏迷3例，偏瘫4例。 1.2 影像学表现 本组病例均进行头颅CT扫描检查，未见明显异常5例，余12例中单纯出血性脑梗死4例，单纯静脉窦区高密度影6例，出血性脑梗死合并静脉窦区高密度影2例。5例病人经CTV、MRV诊断，表现为静脉窦高血流信号缺失或充盈缺损，皮质静脉代偿扩张。12例病人行DSA造影检查，表现为栓塞的静脉窦不显影或显影欠佳，均出现脑动静脉循环时间延长，最长者达25 s；其中上矢状窦中段血栓1例 （中央沟静脉未见显影，其静脉引流区见造影剂滞留，图1），上矢状窦末段血栓3例，单侧横窦乙状窦血栓6例 （其中2例伴直窦血栓），窦血栓1例，全静脉窦不显影1例。 1.3 治疗 行单纯抗凝治疗2例。行抗凝治疗及颈动脉穿刺尿激酶注射3例，尿激酶25万U/d，双侧颈动脉交替进行，共8~10次。行全脑血管造影明确诊断后即行动脉内溶栓4例，椎动脉及双侧颈内动脉分别泵入尿激酶25万单位／30 min。在动脉内溶栓的同时行静脉窦内超选插管8例，将微导管置于血栓处注入尿激酶，其中4例行单次溶栓治疗，缓慢泵入尿激酶50万U后拔管；另4例窦内溶栓后保留微导管于静脉窦内，持续泵入尿激酶100万U/d，维持2~5 d。期间保持全身肝素化 （静脉泵入肝素钠1 250 μ/h）。溶栓治疗后继续予口服华法令行抗凝治疗，依凝血功能调整药物剂量，控制凝血酶原时间 （PT） 保持在20~30 s，维持12~18个月。2 结 果 本组病例行单纯抗凝治疗2例，抗凝治疗同时行颈动脉穿刺尿激酶注射3例，治疗1周后头痛均消失。12例行介入溶栓治疗的病人效果更明显，其中5例术后头痛立即消失；3例昏迷病人于溶栓治疗2 d后清醒；4例偏瘫病人出院时肌力大部分恢复。3例病人在治疗1周后复查DSA显示：术前闭塞的静脉窦完全通畅1例 （图2），部分通畅2例，动静脉循环时间与术前比较明显缩短。出院时，病人的临床症状均改善，颅内压恢复正常，未出现与血管内治疗相关的并发症。3 讨 论 对于临床表现仅表现为头痛的CVST病人，单纯抗凝及对症治疗即可取得良好的疗效，本组2例。对于抗凝治疗无效或重症病人，应加以溶栓治疗。近年多采用经颈内动脉灌注尿激酶或静脉窦内超选插管连续灌注尿激酶进行接触性溶栓治疗[1]。在减少尿激酶用量的同时，又能在血栓部位达到有效的药物浓度，从而减少出血等并发症的发生。静脉窦内超选插管时，微导管及微导丝可以起到机械性破坏血栓的作用[2]，增强了尿激酶的溶栓效果。本组采用此法取得了很好的效果。 临床进行静脉窦内接触性溶栓治疗CVST时，应注意以下几点：①静脉窦内接触性溶栓适用于重症、病情不断恶化及经抗凝治疗无效的病人；②选择合适的溶栓药物和剂量，本组采用静脉窦内持续灌注尿激酶100万U／d，总疗程为3~5 d，取得了良好的疗效且无明显出血相关的并发症；③原则上局部溶栓治疗时间愈早，治疗效果愈好；④局部溶栓治疗同时联合抗凝治疗。 抗凝和溶栓治疗有加重颅内出血的可能性，但目前多数人认为出血性梗死的原因为静脉回流受阻，溶栓治疗能解除受阻的静脉回流通道，有助于正常脑血流的恢复，不会引发新的出血[3]。本组6例伴脑出血的病人接受了静脉窦内接触性溶栓治疗，未见血肿扩大。脑静脉窦血栓溶栓治疗后的长期抗凝治疗极为重要，可以显著减少血栓的复发[3]。抗凝治疗后，颅内血流速度加快，改善了脑组织的代谢，使颅内压明显降低。 随着临床检出水平的提高及治疗方法的改进，只要能及时诊断并正确治疗，CVST的治疗效果还是令人满意的。【参考文献】 [1] 吉训明, 凌锋, 贾建平, 等. 多途径联合血管内治疗颅内静脉窦血栓形成 [J]. 中华放射学杂志, 2005, 39(1): 87-91. [2] 李林, 王伟民, 赵刚, 等. 血管内局部溶栓治疗颅内静脉窦血栓 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(1): 16-19. [3] 李宝民, 李生, 曹向宇, 等. 出血性脑静脉窦血栓的血管内治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(12): 709-712.
