雌激素替代辅助治疗老年绝经女性再发性下尿路感染

　　作者：刘晓华 刘敏玲 徐亚文　　 作者单位：510280广东省广州市，广州市海珠区第二人民医院内科(刘晓华，刘敏玲);510282广东省广州市，南方医科大学珠江医院泌尿科(徐亚文)

　　【摘要】 目的 研究雌激素替代辅助治疗老年女性再发性下尿路感染的疗效。 方法 绝经期后再发性下尿路感染患者146例，随机分为2组，治疗组采用7甲异炔诺酮(livial，利维爱)或雌三醇(ovestin，欧维婷)联合抗生素，对照组则只采用抗生素治疗。随访观察治疗后6月内的情况。 结果 随着时间的推移，雌激素辅助治疗组下尿路感染的再发生率逐渐降低，3月时差异最显著;但雌激素停用3月后2组的再发感染率又归于相近。 结论 对于在治疗老年女性再发性下尿路感染时长期使用雌激素辅助疗法的利弊，临床上尚需要进一步研究。

　　【关键词】 尿路感染,雌激素,女性,老年人

　　【Abstract】　Objective To investigate the curative effect of estrogen replacement therapy on recurred urinary tract infections in postmenopausal women. Methods 146 postmenopausal women who had recurred urinary tract infections were enrolled and were divided into treatment group and control group. The treatment group adopted antibiotic and tibolone tablets or estriol cream, while the control group used antibiotic alone. Effect was evaluated after 6 months treatment. Results Infections recurrence rate reduced in treatment group as estrogen was used. There was significant difference in infection recurrence rates between the two groups 3 months later.But infection recurrence rates were similar in 3 months while estrogen was withdrawn. Conclusions The urinary tract infections in postmenopausal women decresed while estrogen used but reincreased as the estrogen was withdrawn. The value of longterm estrogen replacement treatment on postmenopausal women who have recurred urinary tract infections need more investigation.

　　【Key　words】 urinary tract infection; estrogen; female; aged

　　下尿路感染随年龄增加而增加，据统计，≥65岁女性再发性下尿路感染率达10%~15%，随着人口老龄化，老年女性下尿路感染患者呈增长趋势。目前，治疗下尿路感染主要依赖抗生素，但在绝经后的老年女性患者中，单纯使用抗生素并不能有效降低下尿路感染再发的频率。基于老年女性卵巢功能衰退，雌激素水平下降，阴道pH值升高，肠道菌群易于在阴道生长进而易诱发尿路感染等观点，我们在治疗老年女性再发性下尿路感染时，采用雌激素辅助疗法，取得了一定的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004年4月至2006年2月，在本院社区门诊就诊绝经后反复发生尿道炎、膀胱炎老年女性患者146例，年龄61~78岁，平均(67±2.2)岁，病程5月至10年。既往均有使用磺胺或青霉素类、头孢类、喹诺酮类等抗生素史，应用抗生素最少3种，最多7种。纳入研究的所有患者均满足以下条件：①来诊时有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，既往有>3次需就医的相似症状;②尿常规检查白细胞﹥5个/高倍镜视野;③中段尿定性培养有细菌生长;④排除泌尿系梗阻及结核等特异性感染。有以下情况之一者不纳入本研究：①患者有尿道肉阜、尿道外口处女膜伞;②尿道、阴道口距离过短(<3 mm);③尿道黏膜膨出;④病理证实腺性膀胱炎;⑤膀胱有残余尿。本组146例中段尿培养1～3次，均培养出致病菌，患者中段尿培养细菌分布情况：大肠埃希氏菌(UPEC)92例(63%);变形杆菌14例(9.6%);枸橼酸杆菌12例(8.2%);链球菌10例(6.8%);铜绿假单胞菌9(6.2%);金黄色葡萄球菌6(4.1%);克雷白杆菌3(2.1%)。

　　1.2 方法 将146例随机分为2组，治疗组76例，对照组70例。抗生素使用情况如表1，2组间抗生素使用无明显差异(P﹥0.05)。采用7 d疗法，若患者7 d后症状不消失延长抗生素使用至2周，对照组只采用抗生素治疗。治疗组除使用抗生素外，依据患者选择采用7甲异炔诺酮(商品名：利维爱)2.5 mg口服，1次/日，或雌三醇(商品名：欧维婷)0.5 mg纳入阴道(每日1次×2周、每2日1次×2周、每周2次×4周、每周1次×4周)，维持使用雌激素共3月。表1 2组抗生素使用情况

　　1.3 随访及疗效评定 2组患者均于治疗后2周、1月、3月、6月来院随访及行尿常规检查。疗效评定：①治愈：临床症状消失，尿常规正常;②改善：临床症状明显好转，尿常规基本正常或白细胞减少≥50%;③无效：临床症状未见明显好转，尿中白细胞减少<50%。随访期间再发患者纳入统计处理，再发标准：①尿频、尿急、尿痛等临床症状再现;②尿液检查提示感染。

　　1.4 统计学方法 所有的数据应用SPSS 10.0统计学软件进行处理，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　本组经治疗半月后均达到临床治愈，治疗组在使用雌激素过程中未出现明显不良反应。治疗后随访期间再发情况如表2。本资料显示，随着时间的推移，雌激素辅助治疗组下尿路感染的再发生率逐渐降低，3月时差异最显著;但随着雌激素的停用，半年后2组的再发感染率又归于相近。表2 2组治疗后复发率比较注：与对照组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　在感染性疾病中，尿路感染的发病率仅次于呼吸道感染，尤多见于女性。下尿路感染实际上是一种内源性感染，≥85%的致病菌为正常存在于肠道的细菌，其中UPEC最常见。常在女性膀胱炎发病之前，即有UPEC向阴道、尿道处移居生长。青春期的女性，由于有足量的雌激素刺激阴道黏膜生长和增殖，增殖的上皮与细菌一同脱落，可以清除细菌。此外，雌激素也可以使糖原在细胞内储存，糖原的代谢有利于乳酸杆菌在阴道内生长，使阴道pH值降低，从而抑制UPEC的繁殖[1]。绝经后由于雌激素水平下降，阴道上皮萎缩，阴道内pH值升高，肠道细菌易在阴道及尿道口生长繁殖，因此老年女性易反复发生泌尿系感染。Badger等[2]实验表明，人为降低雌激素后，雌性大鼠尿路上皮组织缺氧，易于诱发膀胱炎。UPEC侵入膀胱后依赖Ⅰ型菌毛与膀胱黏膜上皮细胞粘附，并与其他粘附于膀胱壁上的细菌相互作用形成细菌生物膜。老年女性由于代谢慢、抵抗力差，细菌生物膜很难通过防御机制频繁脱落，因而难于清除细菌。对老年女性补充雌激素，对于恢复其泌尿生殖系统局部免疫机制有利。

　　7甲异炔诺酮为合成类固醇类药物，结构与异炔诺酮相似，具有弱的雌、孕、雄激素作用，对子宫内膜影响小，2.5 mg/d不刺激绝经后妇女的子宫内膜，但对阴道黏膜有刺激作用，可以改善泌尿生殖道局部症状。欧维婷软膏含有天然女性激素雌三醇，纳入阴道后可使阴道上皮细胞正常化，有助于恢复阴道的正常菌群和pH值。使阴道上皮细胞对感染和炎症的抵抗能力增强。雌三醇在内膜细胞核中保留的时间很短，每日单次使用0.5 mg不发生子宫内膜增殖。

　　不少学者在治疗老年女性再发性下尿路感染时使用雌激素后都观察到再感染发生率有所下降[35]，但这些研究的随访时间较为有限，对于停止雌激素后患者的下尿路感染再发情况没有阐述。Hu等[6]通过对大宗病例的研究发现：仅短期使用雌激素并不能降低尿路感染的发生率。Ouslander等[7]观察到在1组平均年龄88岁、患有压力性尿失禁的女性中，口服雌激素6月后，患者的泌尿生殖道上皮的变化极为有限。

　　本研究表明：在患者持续使用雌激素期间，下尿路感染的再发生率有所下降;但停止使用雌激素3月后，治疗组和对照组之间的再发率相比无明显差异。虽然绝大多数患者对7甲异炔诺酮及雌三醇的耐受性较好，短期应用较少见阴道出血、内分泌紊乱、精神神经症状及胃肠道等并发症，但其长期使用情况及远期影响尚需临床验证。对于在治疗老年女性再发性下尿路感染时长期使用雌激素辅助疗法的利弊，临床上尚需进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2004:553557.

　　[2] Badger WJ，Whitbeck C，Kogan B，et al. The immediate effect of castration on female rabbit bladder blood flow and tissue oxygenation[J]. Urol Int, 2006, 76(3): 264268.

　　[3] 陈信良，李怀芳. 雌激素辅助治疗老年妇女顽固性尿路感染的临床分析[J]. 同济大学学报:医学版,2004,25(1)：4748.

　　[4] 李永佳，陆静，史则峡. 雌三醇辅助治疗老年女性复发性下尿路感染[J]. 四川医学，2003,24(12):12661267.

　　[5] 薛秀珍. 阴道用雌激素治疗老年妇女反复尿路感染[J]. 实用老年医学,2003,17(4):221.

　　[6] Hu KK,Boyko EJ,Scholes D,et al. Risk factors for urinary tract infections in postmenopausal women[J]. Arch Intern Med, 2004, 164(9):989993.

　　[7] Ouslander JG,Greendale GA,Uman G, et al. Effects of oral estrogen and progestin on the lower urinary tract among female nursing home residents[J]. J Am Geriatr Soc，2001，49(6)：803807.