不同氧流量对上腹部手术全身麻醉患者苏醒期的影响

　　作者：赵连英　类维富　吴小鹏　　作者单位：山东大学齐鲁医院　1麻醉科　2肝胆外科　(山东　济南　250012)

　　【摘要】目的探讨不同氧流量机械通气对外科手术全麻病人苏醒期的影响。方法：择期全麻下行腹部手术病人48例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄33~68岁，平均50.5岁。随机分为3组，每组16例。Ⅰ组，于手术结束前30分钟开始降低安氟醚用量，每10~15 min降低0.3~0.5vol%,术毕维持基准氧流量(2 L/min)不变，Ⅱ组，术毕氧流量4 L/min，Ⅲ组，术毕氧流量10 L/min，其余各呼吸参数保持不变。术中连续监测血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度，连续监测吸入安氟醚浓度(Fi)和呼气末安氟醚浓度(Fa)，记录停吸前即刻安氟醚浓度(Fao)及每隔1min的Fa，直至苏醒，并计算各时点的Fa/ Fao;记录苏醒时间，并对所有病人术前和术后进行简易精神评分。结果:Ⅰ组患者Fa/ Fao与Ⅱ、Ⅲ组相比有明显统计学差异;简易精神评分Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组相比有统计学意义;苏醒时间各组之间无统计学差异。结论： 全麻苏醒期维持基准氧流量不变，有可能降低苏醒期谵妄发生率，但不影响外科手术全麻病人苏醒时间。

　　【关键词】 外科手术•麻醉药，吸入•苏醒•谵妄

　　Effects of different frash gas flow of oxygen ventilation on recovery experience during Enflurane general anesthesia

　　ZHAO Lian-ying1， LEI Wei-fu1， WU Xiao-peng2

　　1Departemt of Anesthesiology, 2Department of Hepatobiliary Surgery，Qilu Hospital of Shandong University (Jinan 250012, China)

　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate effects of different frash gas flow of oxygen ventilation on emergence time and delirium undergoing Enflurane general anesthesia. Methods: Forty-eight patients, ASA Ⅰ- Ⅱ, aged 33-68yr, mean 50.5yr, underwent elective abdominal operation were randomly divided into three groups according to the different frash gas flow at the end of operation: GroupⅠ, the flow of oxygen maintained at 2 L/min, GroupⅡ 4 L/min, GroupⅢ 10 L/min. Anesthesia was induced with intravenous midazolam 0.08-0.1mg/kg, etomidate 15-20mg,fentanyl 3-4 μg/kg, pipecuronium 0.08-0.1mg/kg and maintained with Enflurane (1.5-2.0vol%), supplemented with intermittent iv pipecuronium and fentanyl. The concentration of Enflurane was monitored continuous which involved Fi, Fa and Fao, originated from inspiration, expiration and the moment expiration when stopped inhalation. Accounted Fao and after this detailed every one minute Fa until the patients recovery and calculated Fa/Fao ratio. Emergence time was recorded. Mini-Mental State Examination(MMSE) was performed before anesthesia and after surgery. Results： Fa/Fao ratio in GroupⅠ was significantly defferent from GroupⅡ and Ⅲ. MMSE scores in GroupⅠwere higher compare with GroupⅡand Ⅲ after surgery. Emergence time was no significantly difference among three groups. Conclusion : The frash gas low flow of oxygen ventilation might reduce the incidence of delirium,but does not influnce the time of emergence from general anesthesia.

　　【KEY WORDS】 Surgical procedures, operative•Anesthesia, inhalation•Emergence•Delirium

　　吸入麻醉药是目前唯一同时具有镇静、镇痛和一定肌肉松驰作用的全身性麻醉药，因而得到广泛使用。腹部外科手术除要求术中完善的肌肉松弛和稳定的血流动力学外，还要求术后平稳的苏醒。越来越多的文献报道吸入麻醉与术后患者意识谵妄及躁动有着密切的相关性[1-4]。Rohan等[5]发现行小手术的老年患者，单纯吸入七氟醚的15例中7例术后24 h发生了POCD，而对照组的15例中仅1例出现POCD。Bruce等[6]发现，吸入50 ppm的氧化亚氮和10 ppm的氟烷即可造成视觉感受、瞬时记忆、认知、运动反应等能力的下降。吸入麻醉药自体内排出受到血/气分配系数、组织/血分配系数、心输出量、肺泡通气量等诸多因素的影响[6]，其蓄积作用可能是术后早期认知功能低下的一个相关因素[7]。怎样有效迅速排除吸入麻醉药是临床医师最关心的问题，而术毕加大氧流量，增加新鲜气流量是目前采用最普遍的方法。本研究就不同氧流量对腹部外科术后患者苏醒期的影响作一探讨。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选择2005年8月—2005年12月我院普外科ASAⅠ～Ⅱ级择期腹部手术患者48例，其中男26例，女22例。年龄33～68岁，平均年龄50.5岁。体质量45～73 kg, 平均60.3 kg。排除严重酗酒者(每日饮用啤酒≥5瓶或饮用白酒≥500 mL，或者血液中的酒精含量≥0.08)，心、肺、神经和肾脏病变者，肥胖(BMI<30 kg/m2)和妊娠的患者。病种包括直肠癌、结肠癌、胃癌、胆囊炎、胆管内结石、肝癌、假胰腺囊肿、胰腺及壶腹部肿瘤、腹膜后肿瘤等。所有患者分为3组：Ⅰ组16例，术中及术毕氧流量维持基准氧流量不变;Ⅱ组16例，术毕氧流量4 L/min;Ⅲ组16例，术毕氧流量10 L/min。

　　1.2　麻醉方法　术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯妥英钠0.1 g。麻醉诱导：咪达唑仑0.08～0.1mg/ kg，依托咪酯15～20 mg，芬太尼3～4 μg/kg，哌库溴铵0.08～0.1 mg/kg。肌肉松弛完善后行气管插管。机控辅助呼吸，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min，I﹕E=1﹕2，氧流量1～2 L/min，术中持续吸入安氟醚(1.5～2.0 vol%)，间断追加芬太尼及哌库溴铵。术毕前30 min 不再追加肌肉松弛药。同时Ⅰ组患者开始降低安氟醚用量，以每10～15 min降低0.3～0.5 vol%，缝合皮肤时关闭挥发罐，氧流量保持不变;Ⅱ、Ⅲ组于关腹时停止吸入安氟醚，同时氧流量分别提升为4 L/min和10 L/min，维持机械通气，保持呼吸参数不变。维持机械通气，保持呼吸参数不变。

　　1.3　监测项目　术中连续监测血压、心率、心电图、血氧饱和度，麻醉气体监测仪Datex Ultima-V连续监测吸入安氟醚浓度(Fi)及呼气末安氟醚浓度(Fa)。记录停吸前即刻安氟醚浓度(FaO)和停吸后隔1 min的Fa，直至苏醒。计算各时点的Fa/FaO。记录患者苏醒的时间(即从停止吸入安氟醚到呼之睁眼的时间)，呼之睁眼时呼气末安氟醚的浓度。术前及术后参照简易精神测定表[8]进行评分。

　　1.4　统计学处理　采用山东大学公共卫生学院编制的简明统计软件包10.34，每组各时点测定的Fa/FaO均值用x±s表示，组间均值作方差分析，如差别有统计学意义分别再做均值间两两比较。苏醒时间和呼气末安氟醚浓度采用单因素方差分析，组间采用两两比较的q检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　3组间年龄、性别、体质量等一般情况见表1，差别无统计学意义。各组患者麻醉期间血流动力学稳定，与基础值比较，血压维持于基础血压±20%。术中吸入安氟醚浓度3组患者均在1.5～2.0 vol%。苏醒期不同氧流量组各时点Fa/FaO均值曲线。各组患者苏醒时间及苏醒时安氟醚浓度和术前术后简易精神测定评分。

　　3　讨论

　　血液与组织、细胞之间的气体交换过程中, 气体的分子总是从分压高的一侧向分压低的一侧扩散。氧气的交换遵循了外界空气→呼吸道→肺部毛细血管→血液循环→组织处毛细血管→组织细胞，而二氧化碳则反之。吸入麻醉药在体内的摄取、分布和排出过程与此相吻合。当加大氧流量，增加新鲜气流量，肺内吸入麻醉药迅速排出。我们的研究结果显示，Ⅱ组和Ⅲ组患者的Fa/Fao在排醚最初10 min下降迅速，而Ⅰ组患者Fa/Fao逐渐减小，下降比较缓慢。这与肺内气体扩散相符合。由于血液循环保持稳定，血中吸入麻醉药的浓度下降较慢，出现体内分布不平衡，显示Ⅱ、Ⅲ组患者在10 min左右Fa/Fao有上升趋势，也说明了这一点。

　　加大氧流量，增加新鲜气流量，能够增加气体交换，增加肺内药物的快速排出，但将被动地造成药物在体内分布不平衡，就会造成中枢恢复时间不一：大脑皮质尚处于抑制状态而皮质下中枢已被解放，出现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失会影响患者对感觉的反应和处理能力，在某些刺激的作用下，中枢神经系统过度兴奋而诱发术后躁动[9]。本研究中发现Ⅲ组患者术后躁动评分明显高于Ⅰ组患者，印证了这一点。我们认为，虽然Ⅰ组患者安氟醚排出的速度比较缓慢，尤其是在最初的5 min内，但其遵循了从组织→血液→肺的逐渐排出的过程，患者脑内的药物浓度同步下降，从而避免了药物排出不平衡的弊端，降低了躁动的发生率。

　　从另一方面讲加大氧流量实际上是人为形成呼气末正压，气道压力迅速上升至25～35 cm H2O甚至更高，这对于老年患者，尤其是有肺部疾患和心脏功能不良的老年患者，危害更大[10]。有资料显示，机械通气60 min可诱发大鼠肺组织早期生长因子-1、白介素-1β表达上调，且随时间的延长，肺病理性损伤加重，肺泡壁增厚，影响或限制CO2的弥散[11]。而这一过程同样也会影响吸入麻醉药的弥散。张定宇等[12]发现，大鼠过度通气超过30 min，会造成肺的气压伤。气道压力过高使肺泡细胞受到过度牵拉，影响基质金属蛋白酶的释放和活化[13-15]，从而影响肺的弥散功能;再者，过度通气造成的呼吸性碱中毒也影响细胞的气体交换。本研究中3组患者苏醒时间和睁眼时的Fa的差别统计学上无意义，也可以说明低氧流量通气，循序渐进地减低循环紧闭麻醉系统中安氟醚浓度，不会减慢患者苏醒时间，反之，高氧流量通气可能会造成气体交换受阻，从而并不能降低苏醒时间。

　　【参考文献】

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