颅内动脉瘤夹闭手术102例麻醉分析
发表时间：2012-01-12 浏览次数：618次
作者：王忠义,杜永君,刘学锋,孙学飞,张同军 作者单位：河北省衡水市，哈励逊国际和平医院麻醉科
【关键词】 颅内动脉瘤 夹闭手术
我院自2005年6月至2007年8月共实施显微外科颅内动脉瘤夹闭术102例，麻醉均获成功，无麻醉死亡，麻醉处理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共102例，均以头痛、恶心、呕吐为首发症状。其中合并有蛛网膜下腔出血者59例，年龄29～69岁。术前经螺旋CT三维血管成象和脑血管造影检查诊断为颅内动脉瘤并明确了病变部位。既往有高血压病史者57例，患有其他并发症者48例。其中急诊手术18例，择期手术84例。
1.2 麻醉方法
美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级患者术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。Ⅲ～Ⅳ级者术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。进入手术室后行生命体征监测。挠动脉和颈内静脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)。麻醉诱导用药为：咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg。经口明视下应用2%丁卡因行喉及气管内表面麻醉后气管内插管，控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，氧气流量1 L/min，吸呼比1∶1.5。麻醉维持：吸入异氟醚1%，静脉泵注丙泊酚3～5 mg•kg-1•min-1,瑞芬太尼0.1～0.3 μg•kg-1•min-1，间断静脉注射阿曲库铵。术中维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为35～40 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。于椎管L3,4间隙行蛛网膜下腔穿刺置入硬膜外导管间断缓慢引流脑脊液减压，酌情给予甘露醇、速尿。手术中以1.5∶1持续静脉输入乳酸林格氏液和琥珀酰明胶注射液，输入速度为5～10 ml•kg-1•h-1，手术中应用自体血液回收机回收术中出血，回收血液量超过1 000 ml者输入血浆。手术结束前15 min停止吸入异氟醚，术毕停止输注瑞芬太尼和丙泊酚，待自主呼吸恢复，拔管指征明确后拔除气管内插管。
1.3 手术中的控制性降压
当手术进行至术者剪开硬脑膜后游离动脉瘤时行控制性降压，原有高血压者降压至基础值的70%，无高血压者将MAP降低到60～65 mm Hg。降压方法：吸入1%的异氟醚，氧气流量1 L/min，静脉泵注丙泊酚3 mg•kg-1•min-1，瑞芬太尼从0.2 μg•kg-1•min-1开始，每隔1 min增加0.1 μg•kg-1•min-1，直至降压目标。调整瑞芬太尼的输注速度，维持降压目标直至动脉瘤夹闭完成。夹闭完成后减慢瑞芬太尼的输注速度至0.1～0.2 μg•kg-1•min-1，维持降压前血压水平。对于降压困难者可适量应用乌拉地尔，心动过缓者可用阿托品。
2 结果
2.1102例患者麻醉诱导后MAP低于基础值，但均在60 mm Hg 以上，气管插管后血压回升至基础值;降压期间瑞芬太尼的泵注速度为0.2～0.6 μg•kg-1•min-1，5～8 min内即可达到降压目标，只有5例应用乌拉地尔辅助降压;HR较基础值减慢，有4例HR 50次/min，应用阿托品后转为正常。动脉瘤夹闭后MAP于5～10 min可恢复至降压前水平，未见反跳性高血压。
2.2 术中平均出血量300～600 ml，均回收后回输给患者。其中5例手术中瘤体破裂，3例出血量1 000 ml以上，给予血浆输入。术毕86例均于手术室内拔除气管内插管，16例带气管内插管回病房，102例患者均顺利通过麻醉期，术后随访未见麻醉并发症。
3 讨论
3.1 手术前准备充分
全面了解患者意识状态、循环和呼吸功能状况以及有无严重肝肾功能障碍等，了解动脉瘤的部位、大小、是否有出血、出血量多少、手术前禁食情况并积极治疗合并症。根据ASA分级情况应用术前药，急症、重症、昏迷者要加强对呼吸的管理，防止严重缺氧、误吸及应激性溃疡的发生。
3.2 麻醉诱导和插管要力求血流动力学平稳
全麻诱导药物尽量选用对循环影响小，可降低颅内压的药物。临床常用药物芬太尼镇痛效应强，对循环影响极小，不增加颅内压。咪达唑仑为强效镇静剂，系苯二氮艹卓类药物,可产生顺行性遗忘,对循环功能影响较小。丙泊酚具有镇静和扩张外周血管作用、起效迅速、作用时间短、具有降低颅内压和脑保护作用。作者采用咪达唑仑-芬太尼-丙泊酚静脉诱导，结合2%丁卡因气管内表麻，抑制了气管插管反应。
3.3 麻醉维持与控制性降压是确保颅内动脉瘤手术顺利进行的关键
麻醉中易出现血压波动的阶段有摆体位，上头架、切皮、开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮。此时在持续吸入异氟醚、泵注丙泊酚的基础上可适度加快瑞芬太尼的输注速度，均能获得满意的血流动力学稳定。瑞芬太尼是μ受体激动剂，具有起效快，镇痛作用强、持续时间短、恢复迅速、无蓄积的优点，可呈剂量依赖性地降低血压和心率，能有效抑制气管插管和手术应激时的高血压反应，在临床广泛应用[1]。在颅内动脉瘤手术中应用瑞芬太尼控制性降压可取得很好的临床效果[2]。
3.4 适度的容量补充
术中应避免低血容量，适度的血液稀释使红细胞压积维持在30%～35%，可以改善脑灌注，但不可过度稀释。在夹闭动脉瘤前、后，适度提高血容量可增加脑血流而减轻围术期的血管痉挛，降低迟发性脑缺血[3]。应用胶体液维持好血浆渗透压，以防低渗透压导致脑水肿。因高血糖可加重脑缺血，输液中不宜选用任何含葡萄糖溶液。
3.5 术中注意颅内压和脑保护
手术前麻醉成功后于侧卧位下椎管L3，4间隙行蛛网膜下腔穿刺置入硬膜外导管，间断、缓慢引流脑脊液减压是降低颅内压的关键措施。异氟醚具有降低外周血管阻力，产生剂量相关的血压下降，较小影响心排血量和器官灌注，同时有降低脑氧耗和保护脑组织的作用，尤其适用于颅脑手术[4]。丙泊酚具有收缩脑血管降低颅内压，同时具有剂量依赖性周围血管扩张、降低血压和脑氧代谢兼有脑保护作用[5]。传统的降压药硝普钠在降压时由于降低了脑血流的自动调节作用，其时效又较周围降压作用长，因此，降压时和停药后血压回升可发生颅内压增高[6]。而瑞芬太尼不会引起颅内压明显增加，这可能与剂量依赖性血压下降有关。在控制性降压期间，瑞芬太尼联合应用丙泊酚和异氟醚具有协同互补作用，可减少单一药物用量达到安全降压及降低脑氧耗的满意效果。
【参考文献】
1 高秀江,周长浩,杨艳超,等.瑞芬太尼对血液动力学的影响.中国心血管病研究，2004,2:304307.
2 王忠义,杜永君,刘学锋,等.瑞芬太尼控制性降压在颅内动脉瘤手术中的应用.河北医药,2007,29:12951297.
3 赵世泽，沈洪，张高魁.急性主动脉夹层动脉瘤早期诊断的研究.中国全科医学，2005，8：888890.
4 王均炉,林捷,林海,等.异氟醚控制性降压颅内动脉瘤夹闭术患者血液及组织氧的影响.中华麻醉学杂志，1999,19：149151.
5 王均炉,林海,金建国,等.开颅手术行丙泊酚复合地氟醚控制性降压的可行性研究.中华麻醉学杂志,2003,83:212215.
6 蒋豪.控制性降压.见：刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997.681688.
