罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛对母婴的影响

　　作者：毛慧敏,董振明,路红梅　　作者单位：河北省石家庄市第四医院麻醉科;河北医科大学第二医院

　　【摘要】目的 评价0.1%罗哌卡因复合不同浓度的舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛对母婴的影响及最佳配伍的浓度和剂量。方法 选择自愿要求分娩镇痛足月初产妇(ASAⅠ～Ⅱ)100例,随机分为5组,每组20例。F组：0.1%罗哌卡因复合2 μg/ml芬太尼为对照组;S1、S2、S3、S4组分别用0.1%罗哌卡因复合0.3、0.4、0.6及0.8 μg/ml舒芬太尼。宫口开3～4 cm时，硬膜外穿刺置管,分别按分组注入10～15 ml 罗哌卡因与舒芬太尼或芬太尼混合溶液，0.5 h后接镇痛泵，泵入与初次注药相同配比药液。观察并记录镇痛前后产妇生命体征变化、镇痛效果、Bromage改良评分、分娩方式、副作用。结果 镇痛后5及10 min VAS评分S1、F组高于S2、S3、S4组(P<0.05)，但镇痛后30minVAS评分, 仅S1组高于S2、S3、S4、F组(P<0.05)，60和90 min时间段各组间差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛起效时间、完善时间，S2、S3、S4显著快于S1、F组(P<0.05)，S2、S3、S4组各组间差异无统计学意义(P>0.05)。Bromage改良评分、分娩方式，各组间差异无统计学意义(P>0.05)。瘙痒发生率S4组明显高于其他组(P<0.05)。结论 0.1% 罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼分娩镇痛与复合芬太尼及其他浓度的舒芬太尼比较，镇痛确切，起效快，副作用小，为最佳配伍处方。

　　【关键词】 罗哌卡因;舒芬太尼;分娩镇痛;药效关系

　　Effects of epidural analgesia with ropivacaine plus sufentanil on mother in labor and newborn

　　MAO Huimin,DONG Zhenming,LU Hongmei.

　　Department of Anesthesiology,Shijiazhuang Fourth Hospital, Shijiazhuang 050011

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effects and the most appropriate concentration of epidural analgesia with ropivacaine plus sufentanil on the mother and the newborn using self administrated epidural analgesia in labor.Methods 100 parturients were randomly assigned to five groups(n=20 for each group). Group F(control),0.1% ropivacaine plus fentanyl 2μg/ml was used.In experimental groups:S1,S2,S3,S4,0.1% ropivacaine was administrated with the addition of 0.3,0.4,0.6 and 0.8 μg/ml of sufentanil respectively.All parturients with cervical dilatation of 3～4 cm received 10～15 ml solution of epidural anesthetic of ropivacaine plus sufentanil or fentanyl.The self administrated epidural analgesia were initiated after epidural anesthesia 30 min, injected anesthetic solution as above in each group.The following data were collected:the vital signs, VAS, the onset time of analgesia , Bromage motor score of block, mode of delivery,and side effects.Results The VAS at 5 min and 10 min in the S2、S3 and S4 groups were lower than those in the S1 and F group (P<0.05), At 30 min in the F、S2、S3 and S4 groups,VAS were lower than that in the S1 group (P<0.05).There were no differences of VAS at 60 min，90 min among five groups (P>0.05).The onset time of analgesia in S2、S3 and S4 were faster than those S1 and F (P<0.05);Motor block did not occur in any patient.The mode of delivery、neonatal Apgar scores were similar among five groups The incidence of pruritus was significantly higher in group S4 than others.Conclusion ropivacaine 0.1% plus sufentanil 0.4 μg/ml provides effective analgesia with less side effects.

　　【Key words】 ropivacaine; sufentanil; labor analgesia; doseeffect relationship

　　近年来，国内外开展了多种分娩镇痛方法而罗哌卡因使感觉和运动神经阻滞分离的特性，复合小剂量芬太尼或舒芬太尼作用于脊髓和神经根的阿片类受体，能发挥更好的镇痛作用。目前国内外研究的热点是罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛，本研究旨在寻求0.1%罗哌卡因复合不同浓度的舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛的最佳配伍的浓度和剂量以及对母婴的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级、均无硬膜外麻醉禁忌和产科高危因素、妊娠≥37周、产程进入活跃期、宫口开至3～4 cm、产前无服用镇痛催眠药史并要求行分娩镇痛的初产妇100例，随机分为5组, 每组20例：F组：0.1%罗哌卡因(批号：HA1091, AstraSodertalje公司,瑞典)复合2 μg/ml芬太尼(批号：051002，湖北宜昌人福药业有限公司)为对照组;S1、S2、 S3、 S4组分别用0.1%罗哌卡因复合0.3、0.4、0.6及0.8 μg/ml舒芬太尼(批号：051101，湖北宜昌人福药业有限公司)。 各组产妇年龄、体重、身高、孕周差异无统计学意义(P>0.05)。

　　5组不同时段VAS评分

　　注：与镇痛前比较，P<0.05，P<0.01;与F组、S1组比较,#P<0.05,##P<0.01;与S1组比较,△P<0.05，△△P<0.01

　　1.2 镇痛方法 镇痛前开放上肢静脉通道,监测产妇生命体征及胎心率。当宫口开至3～4 cm时，左侧卧位于L2～3间隙行硬膜外穿刺,并向头侧置入硬膜外导管4 cm, 分别按各分组配比药液注入罗哌卡因与舒芬太尼或芬太尼混合溶液5 ml为试验量,观察5 min无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒征象后,再给予配制好的药液10 ml为首剂,平面控制在T10以下,改平卧20 min后产妇可自由选择体位,0.5 h后硬膜外导管连接并开启镇痛泵，泵内药液成分配比与试验量和首剂相同。基础注药速率为5 ml/h，PCA量为2 ml/次，锁定时间15 min。各组于侧切缝合完毕后停止泵药。

　　1.3 观察项目 镇痛前后产妇收缩压(SBP)、舒缩压(DBP)、心率(HR)，胎儿心率(FHR)变化，选取镇痛前及镇痛后30 min时段数值。镇痛效果用视觉模拟疼痛评分法(VAS)，疼痛程度分为0～10,0表示无痛,10表示难以忍受的疼痛。于镇痛前，首剂后5、10、30、60及90 min记录VAS评分。观察各组镇痛起效和麻醉完善时间。Bromage改良评分，选取时点与VAS相同，评价下肢运动阻滞程度：0为正常;1为下肢感麻木,活动时稍感不便;2为不能抬起伸直的下肢,但能运动膝关节和足;3为不能抬起伸直的下肢及不能弯曲和伸展膝关节,但能活动足;4为不能抬起伸直的下肢及不能弯曲和伸展膝关节和足;5为下肢不能活动并且无知觉。记录PCA按压次数、镇痛总药量、罗哌卡因用量、舒芬太尼、芬太尼用量、分娩方式、宫缩强度(Au)产程时间、 催产素使用率、1 min、5 min Apgar评分、不良反应。

　　1.4 统计学分析 采用SPSS 11.5统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析;对非正态性资料，采用秩和检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况 5组镇痛后VAS评分较镇痛前明显下降组间差异有统计学意义(P<0.05或0.01)，镇痛后5、10 min VAS评分，S1、F组高于S2、S3、S4组(P<0.05)，镇痛30 min，F组与S2、S3、S4组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，S1组仍高于其他组(P<0.05)。镇痛60、90 min，S1组VAS评分与其他组相当(P>0.05)。

　　2.2 镇痛起效时间、完善时间：S2、S3、S4组明显快于S1、F组(P<0.05)，S2、S3、S4各组间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　5组麻醉起效时间完善时间比较

　　注：与F组、S1组比较,*P<0.05

　　2.3 最高感觉阻滞平面差异无统计学意义(P>0.05);运动神经阻滞Bromage改良评分显示未见有运动神经阻滞发生。S1组PCA按压次数显著高于其他组(P<0.05)，整个分娩镇痛过程总耗药量S1组显著高于其他组(P<0.05)。S1组罗哌卡因用量相应高于其他组(P<0.05)，S1、S2、S3 3组中，舒芬太尼用量相当，但低于S4组(P<0.05)。

　　5组麻醉药物用量比较　　注：与S1组比较,P<0.05;与S4组比较，#P<0.05

　　2.4 镇痛前和镇痛后产妇血压心率有下降趋势(P<0.05)，但变化都在正常允许范围内，胎心率的各组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.5 产程时间及宫缩强度各组间差异无统计学意义(P>0.05)，催产素使用率各组间差异无统计学意义(P>0.05)，分娩方式5组间差异无统计学意义(P>0.05)，1 min、5 min Apgar评分各组间差异无统计学意义(P>0.05)，瘙痒发生S4组明显高于其他组(P<0.05) 恶心呕吐各组间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　5组镇痛前后母体循环系统及胎心变化

　　注：与镇痛前比较,*P<0.05

　　5组产程时间及宫缩强度比较

　　5组催产素使用及Apgar评分比较

　　3 讨论

　　硬膜外分娩镇痛有多种药物组合[1]。近年来低浓度的局麻药复合阿片类药物及新药罗哌卡因的出现，推动了产科分娩镇痛麻醉的进展[2]。

　　芬太尼是目前椎管内分娩镇痛公认常用阿片类药物，与罗哌卡因复合可有效减轻宫缩痛，芬太尼在镇痛的同时，不抑制感觉、运动和交感神经[3]。国外分娩镇痛已较多使用芬太尼[4]。舒芬太尼(Sufentanil)为人工合成的芬太尼(Fentanyl)N4位取代的衍生物。舒芬太尼与芬太尼相比，脂溶性高，起效快，镇痛强，与阿片受体结合力强，无耐受性。在人体内,其镇痛作用效应是芬太尼的5～10倍,较芬太尼能够提供更为长久(1～2倍)的镇痛作用, 安全范围宽，心血管的稳定性好，呼吸抑制短而弱。硬膜外用舒芬太尼是芬太尼的4～6倍。Capogna[5]在分娩镇痛研究中，求得最小剂量舒芬太尼比芬太尼为1∶5.9。Missant 等[6]运用0.15%罗哌卡因复合0.75 μg/ml舒芬太尼PCEA镇痛取得良好的镇痛效果。Bremerich等[7]采用0.16%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼PCEA镇痛效果确切。本研究观察到，S1、F组在镇痛后5、10 min VAS评分高于S2、S3、S4组(P<0.05);镇痛30 min时，S1组较其他组VAS评分高(P<0.05)，考虑S1组舒芬太尼相对剂量较低影响镇痛效果。舒芬太尼起效、完善镇痛较芬太尼快，能较快使产妇摆脱产时痛苦，S2、S3、S4组在起效、完善时间显著的早于其他组，这也是VAS评分在镇痛5 min、10 min时段产生差异的原因。

　　分娩剧烈疼痛可引起产妇一系列神经内分泌反应,导致交感神经兴奋,儿茶酚胺类物质释放增加,胎儿宫内窘迫等不良后果。而恰当的分娩镇痛则能减轻应激反应,改善胎儿血液供应。本显示5组中镇痛后各时点收缩压舒张压及心率都有所下降，但都在正常范围内，这可能因为镇痛后疼痛减轻，改善应激性血压升高，椎管内麻醉时阻滞交感节前纤维致血管扩张，此变化在一定程度上改善子宫血流状况，血管扩张增加对胎儿的血供。在5组中胎儿心率镇痛前后差异无统计学意义(P>0.05)，也证明舒芬太尼对胎儿心率无不良影响。

　　罗哌卡因复合舒芬太尼对痛觉神经阻滞完善,而又不抑制运动神经,产妇处于可行走状态,不影响宫缩,有助于产妇正确屏气用力,故产程中能主动配合,不延长第二产程及增加阴道助产分娩率。本结果显示：5组比较,产程时间、剖宫产率、器械助产率、均无显著性差异,说明舒芬太尼不影响产程及分娩方式。

　　舒芬太尼的副作用主要有瘙痒、恶心、呕吐、低血压，从本研究看到当舒芬尼浓度大于0.4 μg/ml时随着浓度的增加，镇痛效果并不随之增加，瘙痒的发生S4组显著高于其他组，所以认为瘙痒的发生与剂量可能相关。舒芬太尼可能导致蓄积及母体新生儿抑制，但尽管舒芬太尼的胎盘转运比率高，因产妇接收的舒芬太尼总量较小，而且舒芬太尼给药2.7 h仅2.5%的药物储存于体内，芬太尼给药后5 h仍有25%药物储存于体内，胎儿受舒芬太尼的影响会更小，相比之下，芬太尼在胎儿体内存留时间可能较长。

　　本研究中新生儿Apgar评分比较,没有统计学差异。说明硬膜外分娩镇痛对新生儿没有不良影响。这与Soncini等[8]的报道低浓度罗哌卡因行PCEA与正常分娩的新生儿相比,差异无显著性相符合舒芬太尼故可安全用于产科分娩镇痛。

　　总之，舒芬太尼能协同罗哌卡因为产妇提供良好的分娩镇痛效果，对母婴循环系统影响轻微。0.1%罗哌卡因复合0.4 μg/ml 舒芬太尼镇痛确切，起效快，不延长产程，不增加器械助产率，浓度低，副作用小，安全性高，明显优于0.1%罗哌卡因复合2 μg/ml芬太尼及复合舒芬太尼其他浓度配比，为最佳配伍处方，更适于分娩镇痛。

　　【参考文献】

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