老年患者人工髋关节置换插管全麻保留自主呼吸体会

　　作者：吴前程,陈啸　　作者单位：广西防城港市中医医院麻醉科 防城港

　　【关键词】 人工髋关节置换 老年人 麻醉

　　目前，我国60岁以上的老年人占全国人口10%左右，并以每年3%的速度递增[1]。有资料显示，手术中高龄患者的比例已高达30%左右[2]。由于老年人骨质的变化，股骨颈骨折时有发生，髋关节置换术是高龄患者常见手术，具有创伤大，并发症多的特点，给人工髋关节置换术的麻醉处理带来一定的困难，在麻醉方法的选择上还存在一定的争议。本文就我院2004年10月～2008年10月间对60例老年患者行人工髋关节置换术插管全麻保留自主呼吸的麻醉处理结果报道如下。

　　1 临床资料

　　择期手术的老年患者60例，年龄68～96岁，平均73岁。左股骨颈骨折32例，右股骨颈骨折28例，均为外伤致股骨颈不稳定型骨折。入院时间为发病后5小时～5天，入院后行牵引治疗4～8天。术前合并高血压、冠心病、心电图异常、肺心病、糖尿病均请内科会诊并协助治疗，尽量使患者生命体征及主要生化指标控制在正常或接近正常范围内。

　　2 方 法

　　2.1 麻醉前准备 麻醉前患者均禁食6小时以上，入手术室前肌肉注射安定10mg、阿托品0.5mg，入手术室后常规监测ECG和SPO2。行右颈内静脉穿刺置管术后，接乳酸钠林格液，输注速度为5～8ml/(kg•h);行左桡动脉穿刺置入20G套管针用于动脉血压监测。麻醉前输注羟乙基淀粉40氯化钠注射液300～500ml，及盐酸戊乙奎醚注射液0.01mg/kg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，并用面罩吸氧，流量为3L/min。

　　2.2 麻醉方法 所有患者均行插管全麻，麻醉过程均行有创动脉压(IBp)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、呼吸(R)、CVP的监测。麻醉诱导：异丙酚2mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。快速诱导后插管(7.0#～8.0#)，插管后接麻醉呼吸机行机械通气。设潮气量(VT)8～10ml/kg，呼吸频率(RR)13次/min，呼吸比为1∶2。根据SPO2、PETCO2监测调节VT、RR，维持SPO2在98%～100%，PETCO2在30～45mmHg。诱导插管后初始异丙酚微量泵注射速率为4mg(kg•h)，瑞芬太尼微量泵注射速率为0.1～0.25μg(kg•min)。注意观察患者生命体征变化，如果患者出现自主呼吸(约30min后，视患者身体条件)，VT达8ml/kg，RR达13次/min，SPO2保持98%以上，并维持15min后，停止机械通气，保留气管导管内吸氧流量为4Lmin。让患者自主呼吸，此时异丙酚微量泵注射速率为5～8mg(kg•h)，瑞芬太尼微量泵注射速率为0.2～0.5μg(mg•min)，此麻醉过程至术毕前均停用维库溴铵等肌松剂。术中根据患者心率和血压监测以及患者清醒、疼痛情况调节瑞芬太尼、异丙酚的输注速度。术中均给予昂丹司琼注射液8mg静脉滴注。所有患者在切口缝合完毕后关闭瑞芬太尼、异丙酚的输注。待患者清醒，能自主睁眼或呼唤后能睁眼，在无吸氧状态10min，仍保持PETCO2<45mmHg、SPO2>95%，给予地塞米松磷酸钠10mg静脉注射后，拔除气管导管，并给予曲马多100mg静脉注射，观察15min后，如生命体征平稳，送病房交班。

　　3 结 果

　　通过严密的监护和及时的处理，60例均顺利完成手术，且麻醉效果满意。其中麻醉诱导期间血压波动大于基础值30%的8例，其中6例表现为血压

　　2 谢继红.儿童银屑病与咽部感染的关系调查.中国误诊学杂志,2003,3(5)796797

　　3 李卫东，黄毅平，张均超.扁桃腺切除治疗儿童银屑病的临床观察.医学信息手术学分册,2008,21(4),372373

　　4 李延保，窦志强，潘利忠.何炳元教授辨治儿童银屑病经验.中国儿科杂志，2006，2(2)：46

　　应用麻黄碱(5～10mg)以及加快输液处理后恢复正常。术中血压波动大于基础值30%的6例，血压上升4例，应用硝普钠微量泵静脉注射降压，并加快瑞芬太尼、异丙酚输注速度后保持正常;血压下降2例，应用麻黄碱(5～10mg)，加快输液，并减慢瑞芬太尼、异丙酚输注速率后恢复正常。术中出现心动过速5例，给予心律平20～35mg静脉注射后正常，术中出现心动过缓3例，予阿托品0.3～0.5mg静脉注射后正常，术中输血55例。整个手术过程中，患者镇静、镇痛效果好，无一例发生术中呼吸抑制、心力衰竭、脑血管意外等并发症。60例患者术毕清醒迅速、完善，达到早期拔管，减少循环呼吸系统并发症的效果。

　　4 讨 论

　　老年患者由于其不同于他人的病理、生理特点，机体各系统功能减退，对麻醉和手术的耐受性明显降低。且多合并有循环和呼吸系统疾病，麻醉风险增高。因此，在麻醉方法的选择上，应该依据病人病情、手术需要、病人或家属的意见和麻醉医师的技术经验来决定。由于目前所用的肌松剂均通过肝肾代谢而排出，但高龄患者肝肾功能下降，而传统的插管全麻在术中持续或间断使用肌松剂，可造成由于药物代谢缓慢而引起的并发症。因此，如何合理搭配用药，优化麻醉效果，使老年患者在髋关节置换术中的全身麻醉维持于气管导管耐受的全麻，达到有效的镇静、镇痛作用，并能有效抑制围手术期应激反应，术中意识消失，而起到心理保护作用，已成为摆在麻醉医师面前的一个问题。

　　瑞芬太尼是芬太尼族中最新的阿片受体激动剂，镇痛作用比枸橼酸芬太尼强1.5～3倍，而且能较强地抑制神经—内分泌系统的应激反应，使皮质醇分泌减少，在有效抑制气管和手术刺激引起的心血管反应，以及维持麻醉手术中血流动力学稳定方面比芬太尼更有效[3]。瑞芬太尼主要经血液和组织中的非特异性酯酶水解，清除率是肝血流的数倍，主要以肝外代谢为主;而异丙酚虽然经肾脏排泄，但其在体内的代谢完全、迅速，无积蓄、无毒性症状，并具有持续时间短、苏醒快而完全、无兴奋现象的优点。本组60例中，诱导期及术中虽然有血压上升和心动过速的症状出现，可能与麻醉过浅以及气管插管的应激反应有关;而在诱导期与术中有血压下降的症状出现，可能与异丙酚输注过快有关，但其发生率均很低，及时发现，及早而正确地处理后，患者生命体征均能恢复正常，并安全度过围麻醉期。综上所述，笔者认为瑞芬太尼与异丙酚配合使用，维持气管耐受，保持患者自主呼吸的全麻麻醉方法，用于高龄患者人工髋关节置换术中的麻醉是安全、可行的。

　　在老年患者人工髋关节置换术中，为了提高麻醉手术期间的安全性，保证手术顺利进行，减少术后并发症的发生，在应用气管插管保持自主呼吸的全麻过程中，应该注意以下几个方面。①术前访视病人一定要认真仔细，对患者的呼吸、循环系统及其他重要的生理功能要有充分了解，如合并有其他内科病时，应积极治疗，尽量把其生命体征及主要生化指标控制在正常范围内方可择期手术，同时对术中可能发生的情况要有充分的思想准备。②全麻诱导时，应力求平稳，防止过度兴奋、挣扎，以免血压和脉搏急剧波动。③要准确把握麻醉药物的剂量和种类，要分次注入，选择合适于不同病人的剂量。用能够维持气管导管耐受，保持自主呼吸的剂量维持麻醉，以达到用最小的麻醉药量而达到最满意的效果，避免和严禁深麻醉。④要注意供氧，密切监护SPO2。尤其在停止机械通气前，一定要观察患者自主呼吸VT≥8ml/kg，RR13次min并可维持15min以上时，方可停止机械通气。围术期必须严密监测，预防低氧血症的发生。⑤术中严密监测患者的生命体征，必须行CVP、IBp、PETCO2的监测，在处理问题时要及时准确，及时纠正低血压、心律失常等情况，避免严重的心血管意外。⑥术中应注意手术进展情况。老年人髋关节置换术中出血较多，要及时辅助用药和补充血容量;另外要注意术中应用骨水泥引起的不良作用，一定要补足血容量，维持血压稳定。⑦严格掌握拔管时间。必须在脱机、患者清醒、无吸氧状态下10min仍保持PETCO2<45mmHg、SPO2>95%，吸干净气管导管及口腔分泌物后方可拔除气管导管。拔管后还需严密观察病人。⑧积极实施术后镇痛，减轻疼痛反应，减少危险事件的发生。

　　【参考文献】

　　1 陈双兴.64例老年患者硬膜外麻醉临床分析.中国实用医药.2008,10(3)：8485

　　2 杭燕南,庄心良,蒋 豪,等.当代麻醉学.上海上海科学技术出版社,2002.819

　　3 Mylet PS, Hunt TO, Fletcher H, et al.Re mifentanil, fentanyl, and cardiac,a doubleblinded randomized controlled trial of costs and out comes.Anesth Anesth Analg,2002,95(4)805812