SLIPA喉罩在腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：钟惠　　作者单位： 四川 攀枝花，攀钢总医院麻醉科

　　【摘要】目的探讨 SLIPA喉罩在腹腔镜胆囊切除麻醉中应用的安全性和有效性。方法选择ASA Ⅰ～Ⅱ级、全麻下腹腔镜胆囊切除术患者82例，随机分成SLIPA喉罩组(S组)和气管插管组(T组)，两组麻醉诱导相同，维持采用静吸复合麻醉。记录两组置入喉罩和插管次数、成功率，比较各时点血流动力学的指标，统计两组术中及术后不良反应。结果　两组置入的成功率无明显差异(P>0.05)。SLIPA喉罩组置入和拔出喉罩时的血流动力学平稳，而气管插管组在插管前后、拔管前后MAP、HR有明显高于喉罩组。术中S组漏气率(19.51%)较T组明显增高(P<0.05) 但不影响通气。喉罩拔出后24.39%的带血迹，术后声嘶、咽痛发生率低于T组。结论　SLIPA喉罩易于维持血流动力学稳定，术后不良反应少，适用于全麻腹腔镜胆囊切除术。

　　【关键词】 SLIPA喉罩;气管插管;腹腔镜胆囊切除术

　　随着微创外科的不断发展，对腹腔镜胆囊切除术(larparoscopic cholecysctectomy，LC)围术期的麻醉处理提出了诱导迅速，降低气管插管交感神经兴奋所致心脑血管意外，术中生命体征平稳，术后苏醒快，不良反应少，麻醉药物残余作用少的特殊要求。选择我院2010年8月～2011年3月实施腹腔镜胆囊切除术82例，采用SLIPA(streamlined liner of the pharynx airway)喉罩或气管插管相对比，SLIPA喉罩麻醉效果满意，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　选取择期行腹腔镜胆囊切除术82例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～65岁，体重指数<30kg/m2，排除头颈部和张口度受限、口咽喉部炎症、呼吸道疾病的患者。随机均分为SLIPA 喉罩组(S 组) 和气管插管组(T组)，每组41例患者。

　　1.2　麻醉方法

　　所有患者麻醉前30min常规肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，入室后开放外周静脉，常规监测HR、NBP、SpO2、ECG、PETCO2等。复方乳酸钠林格液20～30ml/kg输注。两组麻醉诱导相同，咪达唑仑0.06mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg，芬太尼4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。待意识消失，下颌松弛后插入喉罩或气管插管。S 组根据SLIPA 喉罩最大横径与患者甲状软骨的宽度(角与角的距离)相等的原则匹配[1]选择合适的型号置入。置入成功标准为听诊双肺呼吸音对称，正压手控通气时无异常气流声从口内发出，出现标准呼气末二氧化碳分压(PETCO2)波形;T组插入合适型号的气管导管。如果置入SLIPA喉罩失败(尝试置入3次未成功者)，插入普通喉罩或气管插管完成手术。术中间歇正压通气，潮气量8～10ml /kg，呼吸频率为12～14次/min，维持PETCO2在正常范围。术中维持用丙泊酚1～2mg/(kg?h)和瑞芬太尼0.2μg/(kg?min)微泵输注，复合吸入七氟烷，根据手术进程和刺激大小调节麻醉深度，必要时静注维库溴铵0.02mg/kg维持肌松。取出胆囊时停七氟烷，内镜操作结束、拔腹壁套筒针时停丙泊酚，两组均待最后一针缝合完毕停瑞芬太尼。所有病人拔腹壁套筒针时分别静注曲马多100mg、托烷司琼2mg。术毕患者完全清醒，自主呼吸恢复后拔除喉罩或气管导管。

　　1.3　观察指标

　　记录置入SLIPA喉罩和气管插管次数、成功率(操作3次以上即视为失败)。记录插管(置入喉罩)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min (T2)，拔管(拔喉罩)前(T3)、拔管即刻(T4)、拔管后5min (T5) HR、MAP、SpO2。观察两组有无漏气、返流。测量并记录S组术中气道压峰值(Ppeak)、喉罩的密封压。密封压测量方法： 停止麻醉机械通气，关闭呼吸回路阀门，将新鲜气流量开至3L /min手控通气，缓慢挤压呼吸囊，口咽部出现漏气时的气道压力[2]。置入难易程度分为： 非常顺利(置入时间在15s内，一次成功)，轻度困难(虽一次成功但置入时间超过15s)，非常困难(尝试超过一次，但置入成功)及置入失败(经3次尝试仍不成功) [ 2 ] 。由外科医师评估胃胀气，依据Calot三角暴露的程度及对手术操作的影响。Ⅰ级 无胃胀气，操作容易;Ⅱ级 轻微遮挡，可以操作;Ⅲ级 明显遮挡，操作费力;Ⅳ 完全遮挡，无法操作，需放置胃管抽气和/或增加Trocar辅助暴露。记录拔管(拔出喉罩)后出现低氧血症、声嘶、咽痛拔出时带血迹的发生率及术后咽喉痛发生率等不良反应。

　　1.4　统计学方法

　　所有数据使用统计学SPSS 10.0软件处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，各组组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较用χ2 检验，(P<0.05)有统计学意义。

　　2　结　果

　　2.1　两组患者一般情况比较差异无统计学意义，两组患者一般资料

　　2.2　S组有1例因咽腔狭窄，舌体肥大，置入喉罩3次不成功，改气管插管完成手术，成功率为97.56%，见表(2)。S组气道峰压(13.3±2.8) cmH2O，最大密封压为(23.8±3.5)cmH2O。两组患者的胃胀气评分Ⅰ～Ⅱ级85%以上，均无 Ⅳ级的病例。说明SLIPA喉罩在使用过程可有效的进行正压通气。　两组患者置入喉罩或插管比较

　　2.3　两组患者喉罩置入或气管插管前HR、MAP、SpO2 等差异无统计学意义(P> 0.05)。S组HR、MAP在置入和拔除喉罩前后差异无统计学意义;T组插管即刻(T1)、插入后5min(T2)与插入前比较HR增快、MAP升高(P<0.05);与拔管前(T3)比较，T组 HR、MAP在拔管即刻(T4)和拔管后(T5)均升高(P<0.05)。两组间比较T组插管即刻、插管后5min、拔管即刻、拔管后5min HR、MAP 高于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组各时点的SpO2 、PETCO2 、气道峰压均在正常范围内，差异无统计学意义。

　　2.4　术中S组有8例(19.51%)漏气较T组明显(P<0.05)。两组均无返流误吸。喉罩拔出后10例(24.39%)带血迹，术后声嘶、咽痛S组低于T组(P<0.05)。余无特殊。　两组患者各时点HR、 MAP、SpO2的比较　两组患者术中及术后不良反应的比较

　　3　讨　论

　　随着微创外科的不断发展，腹腔镜胆囊切除术因其创伤小恢复快，在临床上应用越来越广泛，全麻气管插管和拔管时血流动力学波动较大，术后苏醒时间较长常伴咽喉肿痛、声音嘶哑、环勺关节脱位等并发症，麻醉风险增加。我们试寻找具有诱导、苏醒迅速，麻醉效果确切，术后患者并发症少的麻醉方法。

　　SLIPA喉罩是麻醉科医师 Miller发明的的一种新型喉上通气装置.没有通气罩，通过自然解剖结构与喉部闭合。实验中S组总成功率97.56%，其中一次成功率87.8%，二次成功率9.76%，失败率2.44%。与LangeM等[2]报道的相似，置入非常顺利约85.00% (41 /48)，说明该喉罩操作简单，很容易熟练掌握和推广。两组总成功率差异无显著性意义(P> 0.05)。实验中S组4例行二次置入，主要为麻醉医师操作的熟练程度不够，1例因患者咽腔狭窄，舌体肥大造成置入失败，改气管插管完成手术。

　　血流动力学变化，S组MAP、HR 在置罩、拔罩前后差异无显著性意义，而T组差异明显(P<0.05)。主要是SLIPA 喉罩置入和拔出喉罩对通气道刺激小，无须喉镜暴露声门，避免气管内插管时，因喉镜及导管刺激和压迫会厌和咽喉部感受器，引起交感神经兴奋血压增高和心率增快，减少了机体应激反应，保持血流动力学平稳[3]。

　　腹腔镜手术时由于人工气腹和特殊体位对患者的病理生理造成的干扰，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、横隔抬高而减少功能残气量，气道阻力增加而导致通气、血流改变[4] 。而SLIPA 喉罩由于无充气套囊，依靠自然解剖结构与喉部闭合来封闭气道，可能出现气道密闭性稍差。实验中S组有8例(19.51%)漏气与气管插管T组相比，气道密闭性略差。但测得置入喉罩后各时点的SpO2 、PETCO2 、气道峰压与气管插管相同均在正常范围内，两组患者的胃胀气评分Ⅰ～Ⅱ级85.00%以上，均无 Ⅳ级的病例。说明SLIPA喉罩在使用过程可有效的进行正压通气。如长时间手术>2.5h，特殊体位下考虑有CO2蓄积倾向，建议血气监测及时处理。另有5例患者罩囊内出现少量分泌物，无反流误吸发生，这与其设计的反流液体收集腔(可容纳约50ml反流液体)有关。术毕两组苏醒、拔管(拔喉罩)时间无差异，无低氧血症发生，与两组均采用静吸复合麻醉有关。S组术后声嘶、咽痛6例(16.67%)，发生率明显低于气管插管组(P<0.05)，与Miller DM等学者报道一致[5]。

　　综上所述，SLIPA 喉罩与气管插管比较，，操作简单易行，通气效果良好，置入和拔出时交感神经刺激小，血流动力学稳定。独有的液体收集腔能降低气道的反流误吸发生，有效减少术后咽痛等并发症的优点，值得在全麻腹腔镜胆囊切除术中推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]　Hein C，Plummer J，Owen H.Evaluation of the SLIPATM (Streamlined Liner of the Pharynx airway)，a single use supraglottic airway device，in 60 anaesthetized patients undergoing minor surgical procedures[J].Anaesth Intensive Care,2005,33 (6) ： 756-761.

　　[2]　LangeM，Smul T，Zimmermann P，et al.The effectiveness and patientcomfort of the novel streamlined pharynx airway liner (SL IPATM)compared with the conventional laryngeal mask airway in ophthalmicourgery[J].Anesth Analg,2007,104 (2) ： 431-434.

　　[3]　连文洁，汪春英.喉罩与气管插管用于全麻乳腺癌根治术的比较[J].临床麻醉学杂志，2007,23 (3) ： 288.

　　[4]　Ronald D.M iller.米勒麻醉学[M].第6 版，北京： 北京大学医学出版社，2006：2292.

　　[5]　MillerDM，Camporota L.Advantages of ProSeal and SL IPA airwaysover tracheal tubes for gynecological laparoscop ies [J].Can J An2aesth,2006,53 (2) ： 188-193.