不含局麻药单用吗啡行术后硬膜外持续镇痛的观察

　　作者：刘远春 宋小文　　作者单位：641003 四川省内江市第二人民医院

　　【摘要】目的 观察临床上不含局麻药单用吗啡行术后硬膜外持续镇痛的效果、不良反应。方法 持续硬膜外麻醉下行择期手术术后365例，随机分为三组;Ⅰ组含吗啡一昂丹司琼组，Ⅱ组为吗啡-布比卡因组，Ⅲ组吗啡-甲磺酸罗哌卡因组。在缝皮肤时先硬膜外腔予注吗啡盐水稀释液2mg(1ml)，然后以2ml/h持续泵入镇痛混合液。Ⅰ组成分吗啡8mg+昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠100ml，Ⅱ组成为吗啡8mg+布比卡因125mg+昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠100ml，Ⅲ组成分为吗啡8mg+甲磺酸罗哌卡因125mg+昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠100ml。3组均在镇痛后1h、2h、6h、12h、24h、36h、48h，测定MAP、HR、RR、VAS评分、PHS评分、SS评分，下肢运动阻滞情况，观察不良反应并记录。结果 3组在镇痛期间同时点MAP、HR、RR、VAS、SS、PHS无显著差异。镇痛后6h出现下肢运动神经阻滞：Ⅱ组3例，Ⅲ组2例，两组比较差异无显著意义，2组与Ⅰ组比较有显著性差异。结论 硬膜外不含局麻药单用吗啡术后镇痛具有安全性、可行性。

　　【关键词】 吗啡 布比卡因 甲磺酸罗哌卡因 硬膜外镇痛

　　Observation of morphine without local anesthetics for contiuous epidural infusion on postoperative analgesia　　Lin yuanchun， Song Xiaowen　　Department of Anesthesia and surgery 2nd Hospital of Neijiang , Sichuan 641003,china

　　【Abstract】 Objective To observe the effects and dverse event of morpine without local anesthetics for contiuous epidural infusion of postoperative analgesia.Methods three-hundred and sixty five postperative patients who recived continuous epidural anesthesia were randomly allocated into 3 groups: groupI(morphine-ondansetron), groupII(morphine-bupivacaine-ondansetron),groupⅢ(morphine-Ropivacaine Mesylate-ondansetron).The via epidural catheter was given by morphine injection 2mg(1ml) at the end of surgery then different continuous dose in 2ml/h was given in the ward and maintained for 50h groupI(morphine 8mg + ondansetron 8mg + 0 .9%Nacl 100ml), groupII(morphine 8mg + bupopivacaine 125mg + ondansetron 8mg + 0.9%Nacl 100ml), groupⅢ(morphine 8mg + Ropivacaine Mseylate 125mg + ondansetron 8mg + 0.9%Nacl 100ml). MAP、HR、RR、VAS,prine Henry score (PHS),and Sedation Scale(SS),were recorded at 1、2、6、12、24、36、48h postoperatively. The adverse events were evaluated. Results There was no sygnificant difference in MAP、HR、RR、VAS、PHS、SS among three groups.Conclusion Morphine without local anesthetics for continuous epidural infusion on postoperative analyesia is satisfactory and safe.

　　【Key words】 Morphine; bupivacaine; Ropivacaine Mesylate; Epidural analgesia.

　　吗啡伍用局麻药行术后硬膜外持续镇痛已广泛应用于临床，大家认为，配伍局麻药可以减少吗啡用量，从而降低吗啡的不良反应如呼吸抵制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等[1-2]。2年来，我们在术后硬膜外镇痛病人中，观察和探讨较低剂量的吗啡不含局麻药是否也可达到相似的镇痛效果，同时针对性应用昂丹司琼，降低吗啡恶心呕吐发生率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 持硬麻醉下行择期手术病人365例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄18～80岁，体重45kg～75kg，无局麻药及阿片类药物过敏史，无长期服用镇痛药物史。硬膜外阻滞效果不满意者、严重心肺疾患者不在研究范围内。手术种类有骨科下肢手术、妇产科手术。按镇痛方式随机分为3组，Ⅰ组吗啡-昂丹司琼组(121例)，Ⅱ组吗啡-布比卡因-昂丹司琼组(121例)，Ⅲ组吗啡-甲磺酸罗哌卡因-昂丹司琼组(123例)，3组病人一般资料无显著差异。

　　1.2 方法 3组病人均在术前30min肌注长托宁0.5mg、力月西0.05mg/kg。选择L1～2行硬膜外穿刺，向头侧置管3.5cm。注入2%盐酸卡因多利因3ml，排除误入血管和蛛网膜下腔后，注入2%盐酸利多卡因5～7ml，以后每隔45min注入5ml，维持阻滞平面在T8～L4。每组在缝皮肤时硬膜外腔注入吗啡2mg(盐水稀释至1ml)，以2ml/L恒速泵入混合液Ⅰ组吗啡8mg+昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠100ml、Ⅱ组吗啡8mg+布比卡因125mg+昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠100mg、Ⅲ组吗啡8mg+甲磺酸罗哌卡因125mg+昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠100ml。3组病人均镇痛50h。

　　1.3 观察指标 3组病人均在镇痛后1h、2h、6h、12h、24h、36h、48h测定平均动脉压(MAP)，心率(HR)，呼吸次数(RR)。采用两种方式进行镇痛评分：VAS评分：0分完全无痛，10分为剧烈疼痛，1～3分为镇痛满意，3～4分为镇痛不全，5分以上为镇痛较差;Prine-Henry评分(PHS 0～4)[3]：0分咳嗽时不疼，1分咳嗽时痛但深呼吸时不疼，2分深呼吸时疼但安静时不疼，3分安静时疼但疼痛轻微，4分安静时疼痛剧烈;镇静评分SS[3]：1分无镇静(病人清醒)，2分为轻度镇静(偶尔嗑睡，易于唤醒)，3分为中度镇静(经常嗑睡，易于唤醒)，5分为重度镇静(嗑睡，难于唤醒，但刺激可醒);观察双下肢运动阻滞、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生率。

　　1.4 统计分析 所得数据以均数±标准差(x±s)表示，所有的统计检验均采用双侧检验。P<0.05为显著差异。

　　2 结果

　　2.1 一般情况 3组病人镇痛期间MAP、HR、RR无显著性差异

　　2.2 镇痛评分 Ⅰ组有2例在镇痛后1h VAS评分为3分，PHS评分为3分，36h时有2例PHS1分。Ⅱ组有2例在镇痛后1h VAS评分为4分，PHS评分为3分，36h时有2例PHS评分1分。Ⅲ组有3例在镇痛后1h VAS评分为4分，PHS评分4分，36h时有1例PHS评分为3分。3组病人镇痛评分无显著性差异，均能达到满意的镇痛效果。

　　2.3 镇静评分 在镇痛后6h，Ⅲ组镇静评分均为1分，无显著性差异。

　　2.5 不良反应 镇痛后2hⅡ组呼吸抑制4例，Ⅲ组3例，Ⅰ组1例，Ⅰ与Ⅱ组、Ⅲ组比较有显著性差异。在镇痛后6h，Ⅱ组有8例，Ⅲ组有6例出现双下肢略乏力，麻木感觉，停泵后2h异常感觉消失，与Ⅰ组比较有显著性差异。Ⅲ组均有尿潴留停泵后第2天可自己小便。术后第2天均可观察到肛门排气情况。

　　三组病人镇痛期间情况

　　三组病人不良反应情况

　　与Ⅰ组比较，△P<0.05， △△P<0.05

　　3 讨论

　　椎管内注射吗啡镇痛的机理是吗啡进入脑脊液后，直接作用于脊髓后角胶质的阿片受体，通过受体效应达到镇痛的目的。吗啡的水溶性强，脑脊膜渗透系数大，硬膜外给药后，大部分通过脑脊液进入蛛网膜下腔，在相应脊髓阶段达到较高浓度而产生镇痛作用;小部分经血管吸收和脑脊液扩散到达中枢神经系统，但浓度较低[1-2]，由于吗啡产生镇痛作用的浓度远大于产生别作用的浓度[3]，所以中枢部位形成的低浓度吗啡不产生或仅产生轻微的镇痛作用，使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加，胃肠运动抑制等副作用。硬膜外应用吗啡可渗透扩散到脑脊液中，因其水溶性强，易向头段上升扩散，作用于第四脑室周围的U2受体，引起呼吸中枢对PaCO2升高的反应性降低，产生呼吸中枢抑制[4]，所以传统硬膜外镇痛多采用吗啡复合局麻药，其理论依据是通过加入局麻药以减少吗啡用量，达到减少吗啡不良反应的目的。但有研究认为，硬膜外腔注入较低剂量的吗啡2mg，在不含局麻药的情况下既可达到良好的镇痛效果，其平均镇痛时间为(28.13±6.05)h[5]，此点与本研究的结果一致，本研究三组中在镇痛期间VAS、HPS、SS评分及MAP、HR、RR无显著性差异，均可达到相似的镇痛、镇静效果。局麻药能阻断各种神经冲动的传导，先首先抑制触觉、压觉和痛觉，在浓度增加时也可抑制运动神经的功能，布比卡因的作用强于利多卡因4倍，布比卡因在较低的浓度(2ug/ml)既可出现毒性反应[6]，本组研究中布比卡因浓度1250ug/ml，远大于此浓度，所以局麻药的毒性反应很可能发生。本研究中Ⅱ组 8例(6.6%)、Ⅲ组6例(4.9%)，不同程度出现双下肢乏力，全身麻木感觉，停泵后异常感觉消失，这种情况应高度怀疑局麻药的毒性反应或高敏反应。在呼吸抑制方面，Ⅰ组(0.8%)、Ⅱ组(3.3%)、Ⅲ组(2.4%),Ⅱ组、Ⅲ组明显高于Ⅰ组，可能与局麻药上行性扩散阻滞运动神经与吗啡呼吸抑制协同作用造成的。Rawal等[7]报道，硬膜外吗啡术后镇痛呼吸抑制发生率为0.01%;国内报道为4%～7%[8]。Ⅰ组1例呼吸抑制者为80岁老人，合并慢支炎、肺气肿，可能与其长期慢性缺氧有关，所以老年人吗啡术后镇痛要严密观察，常规低流量吸氧避免盲目加大吗啡剂量。吗啡复合镇吐药可减少其不良反应，如昂丹司琼能选择性与外周和中枢的5-羟色胺受体结合，阻断迷走神经兴奋作用所致的恶心呕吐，同时也抑制其迷走神经兴奋后所致的第四脑室后支区5-羟色胺的释放，有效地防治恶心呕吐[9]，本研究三组恶心呕吐发生率无显著性差异。

　　综上所述，硬膜外腔注入较低剂量的吗啡(2mg)，可通过其受体效应达到完善的镇痛作用，伍用局麻药并不能通过减少吗啡用量达到预防吗啡不良反应的作用，反而增加局麻药毒性反应，高敏反应，呼吸抑制的潜在危险，不含局麻药单用吗啡行术后硬膜外镇痛具有可行性、安全生、节约性。

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