预使用阿托品对胆囊手术患者血压和心率稳定作用的探讨
发表时间：2011-12-01 浏览次数：653次
作者：张新耀 作者单位：朔州市朔城区人民医院,山西 朔州 036002
【关键词】 阿托品 胆囊手术患者 血压 作用
胆囊手术常因牵拉胆囊或肠管。或直接刺激迷走神经而造成心动过缓，严重的可造成迷走神经反射性心跳骤停。硬膜外麻醉下腹腔交感神经被阻滞，迷走神经张力兴奋性相对增加。如在刺激迷走神经之前预防性使用静脉注射阿托品的措施，可降低窦房结与房室结的迷走神经张力，减轻和阻断迷走神经反射，对手术患者血液动力学具有稳定作用。本文对此进行了观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例胆囊择期手术成年患者(ASAⅠ级～Ⅱ级)随机分为两组：阿托品组和对照组，每组100例。
1.2 麻醉方法
以上患者均使用连续硬膜外麻醉，术前用药为地西泮10 mg、阿托品0.5 mg肌肉注射。行T8～9穿刺，放置硬膜外导管妥，平卧后给药。麻醉用药首次为2%利多卡因4 ml,无腰麻征象后给2%利多卡因+1%罗哌卡因等量混合液。术中根据情况追加利罗混合液。辅助用药为哌替啶25 mg～50 mg,地西泮5 mg～10 mg分次静脉注射。输液液体为复方乳酸钠注射液，根据血流动力学变化调整输液速度。
1.3 阿托品的应用
将阿托品0.5 mg稀释为5 ml备用。阿托品组在麻醉后静脉注入阿托品，从0.1 mg开始，见心率有增快现象或心率在65次/min以上为止。对照组在麻醉后或手术中心率慢于60次/min时静脉注射阿托品0.4 mg开始，直到心率有增快为止。两组收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时静脉注入麻黄碱，从10 mg开始，直到上升到90 mmHg以上为止。
1.4 观察指标
心率、血压、心电图与血氧饱和度的变化，记录阿托品与麻黄碱的用量。
1.5 统计分析
所有数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、性别、数量比差异均无显著性
两组患者一般资料
两组患者心电图与血氧饱和度均无明显变化。
2.2 两组患者术中心率、收缩压的变化
两组患者术中心率、收缩压的变化 注：与对照组比较，#P<0.05。
2.3 两组患者阿托品与麻黄碱的用量
阿托品与麻黄碱的用量 注：与对照组比较，*P<0.05。
3 讨论
腹腔内器官受交感神经和副交感神经的双重支配，内脏牵拉反应与此类神经密切相关。胆道疾患时，胆道系统张力增高，再加上胆盐渗出的化学性刺激，使胆道系统的迷走神经的张力增高，常常患者表现为胆源性心动过缓。再则，硬膜外麻醉后，随着交感神经被阻滞，副交感神经的兴奋性进一步增高，麻醉效果越好，心率下降的越明显，表现为心率的进一步降低。椎管内麻醉阻滞内脏交感神经支配，阻滞平面达T4～L1,但迷走神经不可能被阻滞。因手术操作牵拉反应影响迷走神经使心率减慢，反射性地使冠状动脉收缩，心肌缺血、缺氧导致心律失常，血压下降甚至心搏骤停，在此问题上的教训是屡有发生。而心率减缓时往往伴有血压下降，常需停止手术操作，静脉注射阿托品和麻黄碱来纠正，但用药过程需要几秒甚至几十秒钟才能起作用，而心脏意外往往就发生在这几十秒钟内。手术刺激迷走神经胆心反射致心动过缓用药不及时造成心脏骤停需心肺复苏的病例常有报道。因此阿托品的给药时机非常重要。本文意在探讨阿托品组提前静脉注射阿托品，降低迷走神经的张力，使机体达到阿托品的兴奋阈值，以心率增快为准，这样刺激迷走神经就不至于导致心动过缓和血压明显下降。
本文显示硬膜外麻醉下胆道系统手术一般均需使用静脉注射阿托品的用药措施来纠正心动过缓达96%。另有几例不需使用阿托品的可能与硬膜外麻醉效果不满意或疾患本身的发热有关，麻醉欠佳疼痛刺激及发热可使基础心率增快。且大部分患者需使用麻黄碱纠正血压下降的情形，说明阿托品对血压无明显的影响，但如果血压降低是因反射或药物引起的迷走神经刺激所致，则阿托品可使血压升高。
本文的两组患者术前用药均使用阿托品0.5 mg肌肉注射，但因肌肉注射起效慢，作用平缓，只起到了抑制腺体分泌的作用，而此剂量通常称为小剂量或治疗剂量，在术中刺激迷走神经时难以抑制迷走神经反射活动，究其原因在于用药剂量尚未达到阿托品的兴奋阈值。本文采用阿托品小剂量叠加用药，观察是否达到阿托品的兴奋阈值，也就是以心率有增快反应为准，并在手术中一直维持其水平。在阿托品组观察到静脉注入阿托品0.2 mg心率无明显变化，追加到0.4 mg心率可增加10次/min左右。这种反应是阿托品解除迷走神经对窦房结的抑制而直接使心率增快，即被认为阿托品的兴奋阈值。对照组首次应用阿托品剂量定为0.4 mg，原因就在于此。兴奋阈值的高低决定了迷走神经对心脏抑制强度的高低，若在迷走神经张力增加之前应用阿托品，在小剂量即可达到兴奋阈值，而在迷走神经受刺激张力增加之后再使用阿托品，则随着兴奋阈值的提高阿托品的用量也随之增大。对照组中阿托品首次剂量较阿托品组明显增大，心率的变化幅度也明显增大。
本文显示阿托品组术中血液动力学的稳定性明显优于对照组，而且麻黄碱的剂量与人数明显减少，提示阿托品预注射对于硬膜外麻醉下胆道手术患者的血液动力学有明显的稳定作用。
