芬太尼复合利多卡因硬膜外麻醉对上腹部手术应激反应的影响

　　作者：黄泽汉,韦克,黄仕英　　作者单位：右江民族医学院附属医院麻醉科，广西百色

　　【摘要】目的 探讨芬太尼复合利多卡因硬膜外麻醉对上腹部手术应激反应的影响。方法 选择硬膜外麻醉下行择期上腹部手术患者50例，随机分为实验组和对照组，每组25例，实验组硬膜外腔用药：2%利多卡因注射液18ml加芬太尼0.1mg(2ml);对照组硬膜外腔用药：2%利多卡因注射液18ml加0.9%生理盐水2ml;连续监测患者术中心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏血氧饮和度(SpO2)，测定麻醉前、切皮后60min、90min的血糖、皮质醇和胰岛素的含量。结果 血清皮质醇浓度于切皮后60min和90min实验组仅稍增高，与麻醉前比较差异无显著性(P>0.05)，而对照组与麻醉前比较均明显增高(P<0.01)。对照组明显高于实验组(P<0.01)。血清胰岛素浓度切皮后60min实验组与麻醉前相比有所下降，但差异无显著性(P>0.05)，而对照组与实验组和麻醉前比较均明显下降(P<0.01)。血糖浓度切皮后60min和90min实验组与麻醉前相比无明显变化(P>0.05)，对照组明显增高(P<0.01)，对照组明显高于实验组(P<0.01)。结论 芬太尼复合利多卡因应用于硬膜外麻醉，可有效控制由于上腹部手术应激反应所导致的血清皮质醇和血糖水平增高。

　　【关键词】 麻醉，硬膜外;芬太尼;利多卡因;上腹部手术;应激反应

　　芬太尼硬膜外腔注射可以作用于痛觉传导通路的阿片受体，有效增强硬膜外麻醉的效果，缩短局麻药起效时间，并减轻患者术中由于内脏牵拉而引起的不适[1]。国内外在这一方面做了大量研究，但只局限于下腹部的手术，而对上腹部手术术中应激反应的影响则报道甚少。本研究拟通过随机、双盲、对照实验探讨硬膜外麻醉下利多卡因复合芬太尼对上腹部手术患者术中应激反应的影响，为临床麻醉工作提供准确的科学依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级行择期胃大部分切除术病人50例，年龄35～55岁，体重65～85kg，排除合并呼吸、循环和内分泌系统疾病患者，随机分为实验组和对照组，每组25例。两组年龄、体重、手术持续时间、硬膜外利多卡因注射液用量差异无显著性(P均>0.05)。

　　1.2 硬膜外麻醉方法 全部患者均不用麻醉前用药，进入手术室后选取T8～9或T9～10间隙直入法硬膜外穿刺，向头置管3.5cm。实验组硬膜外用药：2%利多卡因注射液18ml加芬太尼注射液0.1mg(2ml)，对照组硬膜外用药：2%利多卡因注射液18ml加生理盐水注射液2ml，利多卡因浓度均为1.8%;均不加肾上腺素。首次剂量硬膜外注入3ml作为实验剂量，观察无不良反应后每隔5min注入5ml，总量13ml，以后每隔45min追加5ml。

　　两组患者一般情况比较

　　1.3 术中监测与标本检验 以日本光电多参数监测仪连续监测患者术中心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，于麻醉前、切皮后60min、90min分别采外周静脉血5ml、1ml，应用美国强生公司稳定型血糖仪测量血糖，其余标本室温放置30min后以3000r/min离心5min分离血清，取上清液贮存于-70℃冰箱待检。用放射免疫法测量血清皮质醇和胰岛素含量。

　　1.4 统计学处理 计量资料以±s表示，组内比较用配对资料t检验，组间比较用两个独立样本的t检验。

　　2 结果

　　两组术前血清皮质醇、胰岛素、血糖比较差异均无显著性(P>0.05)。实验组血清皮质醇浓度于切皮后60min和90min仅稍增高，差异无显著性(P>0.05)，而对照组与术前比较均明显增高(P<0.01)。组间比较对照组高于实验组(P<0.01)。实验组血清胰岛素浓度切皮后60min与麻醉前相比有所下降，但差异无显著性(P>0.05)，而对照组与实验组和麻醉前比较均明显下降(P<0.01)。实验组血糖浓度于切皮后60min和90min与术前相比无明显变化(P>0.05)，而对照组与术前比较均明显增高(P<0.01)。组间比较对照组血糖浓度明显高于实验组(P<0.01)。

　　两组术中血清皮质醇、胰岛素、血糖浓度的变化

　　与麻醉前比较，a：t=9.40,b：t=14.12,e：t=5.39,g：t=7.70,h：t=10.18，P均<0.01;与实验组比较，c：t=9.51,d：t=16.47,f：t=5.18,i：t=6.32,j：t=8.69，P均<0.01

　　3 讨论

　　手术应激反应可发生于整个围手术期，产生应激的各种刺激包括手术创伤、疼痛、麻醉和血容量的改变及术后疼痛等，而且与手术刺激的大小、持续时间相关[2]。在应激源作用下，机体可出现一系列神经内分泌反应，其中主要是交感—肾上腺髓质系统兴奋引起儿茶酚胺大量释放和下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统分泌的促肾上腺皮质激素、肾上腺糖皮质激素释放[3]，从而引起应激反应，适当的应激反应对机体有利，如果应激过度可产生危害作用。临床为抑制和减轻因手术刺激引起的神经内分泌和代谢的变化，采取了各种麻醉技术和方法，但仍难以完全控制这种非特异的防御反应，术中血浆儿茶酚胺和血糖浓度明显增高[4]。而维持体内环境的相对稳定，对人体在围手术期恢复过程有着极为重要的影响。因此，手术应激反应日益受到麻醉医师们的关注。

　　芬太尼是常用的强效脂溶性阿片受体激动药，硬膜外应用芬太尼产生的镇痛作用，主要是选择性作用于脊髓上的阿片受体和脊髓上位中枢作用于疼痛调节环节，阻断伤害性刺激的传导，同时还通过硬膜外腔血管吸收入血而产生全身作用，但其主要作用机制还是在脊髓水平[5]。有研究报道[1]，芬太尼可延长利多卡因硬膜外麻醉的作用时间，提示芬太尼复合局麻药可强化硬膜外麻醉的作用，局麻药和阿片类药物在硬膜外腔通过不同途径作用于神经元，局麻药主要通过阻断钠离子的内流阻断神经冲动传导，而阿片类药物与其受体结合后通过第二信使发挥作用，并且局麻药和阿片类药物之间存在一定的协同增强作用。此外，研究认为[6]芬太尼具有一定的局麻药作用，电生理研究表明芬太尼可抑制A纤维和C纤维的动作电位和神经传导，而纳洛酮不能阻断这一作用，可见芬太尼可能具有阿片受体外的局麻作用。这就是芬太尼与局麻药同时用于硬膜外产生协同作用的理论基础。

　　硬膜外阻滞是一种既不完善又具潜在风险的麻醉，临床研究表明[7]，硬膜外阻滞可完全阻滞脐以下部位手术的应激反应，但对于上腹部以上手术却存在不同观点，有研究认为[8]：上腹部手术硬膜外阻滞虽能够达到有效镇痛，但不能抑制上腹部手术刺激引起的血糖及血浆皮质醇浓度的升高，其原因可能与硬膜外阻滞不能阻断全部来自上腹部、胸部的传入神经冲动，不能完全阻滞手术的应激反应有关，因而麻醉效果有时不够满意，病人出现明显不适，如恶心、呕吐和心率减慢。本研究结果显示，对照组患者皮质醇浓度在切皮后各观察时点与术前比较均明显升高(P<0.01)，表明单纯应用利多卡因的硬膜外麻醉难以完全抑制手术过程中皮质醇分泌增加，而实验组患者皮质醇浓度术中变化不大(P>0.05)，提示利多卡因复合芬太尼硬膜外麻醉有效抑制了这一内分泌变化，这可能与硬膜外腔局麻药复合芬太尼消除了内脏神经的牵拉反应，止痛更完全有关。这与国内外学者的研究结果相符[9]。

　　血糖和皮质醇的升高与机体应激反应的程度直接相关，上腹部手术因手术刺激可引起糖相关激素的明显变化，严重影响糖的代谢[10]。本研究结果显示，实验组血糖浓度在切皮后各观察时点与麻醉前相比无明显变化(P>0.05)，对照组血糖浓度在切皮后各观察时点与术前比较均明显增高(P<0.01)，而且切皮后各观察时点实验组血糖浓度明显低于对照组(P<0.01)，对照组手术切皮后60min时血清胰岛素水平下降，血糖浓度升高，切皮后90min时，血清胰岛素水平已经恢复甚至稍高于术前水平，但血糖浓度仍继续升高，提示有胰岛素抵抗机制的存在。实验组术中血糖和血清胰岛素水平平稳，提示硬膜外复合应用芬太尼和利多卡因对上腹部手术中的应激反应有良好的调控作用。

　　总之，芬太尼复合利多卡因应用于硬膜外麻醉可以有效控制由于上腹部手术时应激反应所导致的血清皮质醇和血糖水平增高，对于术前伴发高血压、糖尿病的患者，应用此种麻醉用药方法十分有益，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

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