心血管手术围术期循环骤停事件回顾分析

　　作者：黄维勤,胡强夫,瞿三郎　　作者单位：武汉亚洲心脏病医院麻醉科，湖北 武汉

　　【摘要】目的：回顾总结近9年心血管手术围术期循环骤停的发生原因、死亡率及心肺复苏相关经验。 方法：发生循环骤停25例，比例为1.47/1000。其中室颤21例，室速2例,心脏停搏2例。用单、多因素分析可能导致循环骤停的原因。结果：导致25例循环骤停的原因：心肌缺血11例(44%)，内环境紊乱4例(16%)，缺氧3例(12%)，急性心衰2例(8%)，麻醉诱导不当致循环抑制2例(8%)，其他3例(12%)。22例经心肺复苏(CPR)恢复有效自主循环，3例顽固性室颤于CPR同时紧急建立、运行体外循环。循环骤停患者术后死亡5例，死亡率为2.9/10000;与麻醉相关者2例，死亡率为1.17/10000。结论：心血管手术围术期循环骤停的病因主要归结于心肌供血、供氧不足，心律失常及内环境紊乱三方面失衡。于早期CPR同时紧急建立、运行体外循环可提高复苏后生存率。

　　【关键词】 手术期间;心脏骤停;体外循环

　　A retrospective analysis of suddenly circulation arrest in patients during perioperative period of cardiovascular operation/HUANG Weiqin,HU Qiangfu,QU Sanlang,YUAN Hui,QIN Zhigang//Department of Anesthesiology, Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan, Hubei, 430022, China

　　Abstract：Objective:To analyze the data of suddenly circulation arrest in patients during perioperative period of cardiovascular operation.Methods:A retrospectively analysis of data of twenty five cardiac arrest patients was carried out. Results: The cause of circulation arrest as follows: (1)myocardial ischemia, 11 cases(44%);(2)internal environment disorder,4 cases(16%);(3)hypoxia,3 cases(12%);(4)acute heart failure,2 cases(8%);(5)circulation suppress by anesthesia,2 cases(8%);(6)other 3 cases(12%).Twenty two patients recover their own effective circulation after cardiopulmonary resuscitation, five patients died, mortality rate was 2.9/10000, two patients death were related to anesthesia(1.7/10000). Conclusion: The cause of circulation arrest in patients during perioperative period of cardiovascular operation mainly is myocardium ischemia or anoxia, arrhythmia and internal environment disorder. Emergency extracorporeal circulation can obvious improved survival rate after CPR.

　　Key words：Intraoperative period; Heart arrest; Extracorporeal circulation

　　循环骤停是心血管手术围术期最严重的事件，有研究对其发生原因、死亡率、复苏后生存率等做了广泛探讨，但由于缺乏对病人特征的认识而不具有代表性。本研究回顾分析1999年12月到2008年12月共25例循环骤停病人的资料，总结其发生、发展、转归的影响因素，并报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共25例循环骤停患者，男14例，女11例，年龄4～67，平均(37.2±6.4)岁;术前诊断：室间隔缺损1例，法洛氏四联症1例，Ebstein畸形1例，风湿性瓣膜病变10例，冠心病10例(左主干或等同左主干病变6例)，马凡综合症2例;心功能分级(NYHA)Ⅱ级13例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例;左心室射血分数0.40～0.60, 平均(0.54±0.18);术前合并高血压病12例，糖尿病7例，严重肝、肾功能不全3例，通气储备百分比<76%者5例。

　　1.2 方法

　　全组均采用静吸复合全麻，常温或深低温体外循环。循环骤停表现为心脏突然停止搏动或发生室颤，血液循环停止，全身器官无有效血液灌注。发生循环骤停时依照国际心肺复苏指南组织心肺复苏，积极建立或重建体外循环。

　　用单、多因素分析可能导致循环骤停的原因及影响生存率的因素，其中包括：患者原发病病情程度、麻醉管理技术、相关操作刺激、药物变态反应、不明原因者。

　　2 结 果

　　2.1 25例患者发生循环骤停，占总病例数17049例的比率为1.47/1000。其中室颤21例，室速2例，心搏徐缓(HR<20次/min)2例。22例经心肺复苏(CPR)恢复有效自主循环，3例顽固性室颤CPR同时紧急建立、运行体外循环。23例继续原计划手术，2例因家属要求放弃手术。最终死亡5例(包括2例放弃手术者)，死亡率为2.9/10000;与麻醉相关者2例，死亡率为1.17/10000。脑部缺氧后遗症4例，其他16例完全康复。循环骤停及术后死亡相关资料

　　2.2 与麻醉相关的循环骤停有6例。2例直接相关者均为缺氧所致，1例麻醉机机械故障未及时发现，1例小儿氯胺酮麻醉后呼吸抑制。间接相关者，2例马凡综合症麻醉诱导中循环抑制，舒张压过低冠脉缺血;1例麻醉诱导前急性心梗处理不当;1例术前置放Swan-Ganz导管刺激了右心室。

　　2.3 其他

　　非体外循环冠状动脉搭桥术心肌缺血5例;关胸过程中冠脉气栓4例;严重低钾3例，高钾1例;1例Ebstein畸形术后起搏器失功。循环骤停发生时期分类表3 循环骤停病种分类表4 循环骤停发生原因分类

　　3 讨 论

　　既往文献报道，围手术期循环骤停平均发生率为6.0～8.5/10000(例次)[1],有的高达15～18/10000，其中与麻醉相关的发生率在0.3～1.1/10000左右[2]。我们的研究结果较高于上述比率，与心血管手术患者复杂多变的特殊病理状况有关。发生循环骤停的原因错综复杂，但最终可归结于心肌供血供氧不足、心脏电生理失常及内环境紊乱三方面，其有效预防措施如下：

　　瓣膜置换手术：(1)术前调整心功能期间大量脱水、利尿，术日禁食水进一步加剧了水、电解质紊乱，麻醉诱导前应及时纠正严重的内环境紊乱;(2)心功能处于代偿边缘状态的患者应加强监护，必要时尽早给予强心、扩管药物支持;(3)关闭胸骨后顽固性室颤电复律无效时应及时果断地进行胸外心脏按压，不应顾忌机械瓣膜割伤心脏而无所作为;(4)有学者认为，明确严重低钾时，在严密监测血钾和心电图的前提下，可打破常规快速经深静脉通道推注补钾[3];(5)容量、压力负荷需要进行精细调整，应强调个体化治疗，不可拘泥于维持左侧动脉压(LAP)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)于所谓的“正常范围”。

　　重症CABG: (1)术前早期使用主动脉内气囊泵(IABP)有利于减少循环骤停等恶性事件发生率[4];(2)非体外循环(off pump)与体外循环的争论还在继续，但危重冠心病人off pump CABG外科操作显然不利于循环功能的稳定，应将主要脏器功能状况和围术期安全权衡考虑;(3)off pump CABG的麻醉技术已较成熟，对于心肌缺血的早期判断除严密监测心电图、血压、CVP等指标，床旁直视心脏的收缩力度、搏动节律及充盈程度从而得出心脏状态的“综合印象”，往往是最真实的临床资料。

　　Ⅰ型主动脉夹层：Debakey Ⅰ型主动脉夹层的原发破口绝大多数位于主动脉窦管交界远端1～2cm处升主动脉前壁，血液自原发破口进入假腔，造成有效冠脉血流量严重不足。夹层又常逆行剥离，累及无冠窦及右冠窦形成盲袋并产生附壁血栓，压迫、推挤瓣环及窦管交界，造成急性主动脉瓣关闭不全，主动脉舒张压下降直接影响冠脉供血[5，6]。因此主动脉窦重度受累型，主动脉根部压力需维持在较高水平方能保障冠状动脉的供血，此类患者麻醉耐受极差，尽早给予适量正性肌力药物，维持相对稳定的血压对于安全渡过麻醉诱导期是十分关键的。

　　围术期一旦发生室速、室颤，紧急的CPR应尽可能早地行电除颤复律。为保证除颤的成功率，应辅助静脉给予抗心律失常药物，一般首选利多卡因，也可以静脉推注胺碘酮。一旦除颤复律失败，在按压心脏的同时，应紧急建立体外循环。经过体外循环的辅助，一方面可以让心肌得到有效的灌注和休息，同时也可以保证全身各器官的氧供和血供，纠正内环境的紊乱，从而提高复苏的成功率，减少重要器官并发症。

　　从转机开始到阻断升主动脉，长时间的室颤，心肌保护不力往往是最终死亡的根本原因[7]。术中应采取有效措施保护心肌，如尽量减少室颤时间，避免心室过胀或心室空瘪，钳夹升主动脉使心脏立即停搏，各阶段调整好灌注压、灌注血液温度、PH、氧含量及电解质浓度等，减轻缺血缺氧对心肌造成的损害是术后心脏恢复良好功能的关键[3,9]。

　　部分顽固性室颤病例尽管采取了一系列心肌保护的措施，开放循环后仍不能使心脏功能恢复到良好的状态，反复除颤更导致心肌损害出现积累现象。此种情况可考虑阻断升主动脉再次灌注心肌停搏液，使心脏快速达到静止状态，重新开放后心脏常会恢复正常节律。值得注意的是，心肌肥厚病例出现顽固性室颤几率较大，反复电除颤不仅无效反会增加电击伤，推注胺碘酮或美托洛尔可获得较好效果。

　　在手术质量管理体系中，与麻醉相关的循环骤停事件的发生率应减至最低，且一旦诊断明确，均应争取较好的心肺复苏结果。其他因素诱发者因其病因判断、急救措施的复杂性需要更多的重视。

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