高位硬膜外麻醉不同给药方式对呼吸功能的影响

　　作者：宛春甫,李志华,陈露,张爱玉,赵东　　作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院(宛春甫、陈露、张爱玉);河北医科大学第三医院(李志华、赵东)

　　【摘要】 目的 比较高位硬膜外麻醉下间断给药和微泵持续给药对患者呼吸功能的影响。方法 选择择期行乳腺癌根治术患者40例，随机分为2组：2组均行T23硬膜外穿刺，予试验量1.6%利多卡因5 ml，5 min后无脊麻现象出现，A组追加6～8 ml，以后每隔40 min追加局麻药6 ml。B组即微量泵持续给药，先以1 ml/min速度泵入，5 min后改为每40 min持续匀速泵入6 ml，直至术毕。给追加量前(T1)、给追加量后每隔5 min共9个时点监测分钟通气量(MV)、呼气末CO2分压(ETCO2)、公斤体重肺泡潮气量(Vt)、呼气峰值流速(PEF)、自主呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)和脉搏(HR)。结果 阻滞平面、T26时麻醉效果无差异。T26时B组MAP高于A组，HR低于A组(P<0.05或0.01)。A组T29时点MV、Vt及PEF 均低于B组，而RR及ETCO2高于B组(P<0.05或0.01)，A组T2、T3时点MV及PEF低于T0(P<0.05)，而RR高于T0(P<0.05)，而T4至T9时点与T0差异无统计学意义。B组T2至T9时点MV、Vt、及PEF均明显低于T0，而RR及ETCO均明显高于T0(P<0.05或0.01)。结论 高位硬膜外麻醉术中硬膜外微泵持续给药较间断硬膜外给药对患者呼吸功能影响小。

　　【关键词】 麻醉，硬膜外;呼吸功能;微泵注射

　　目前，关于高位硬膜外麻醉微泵持续给药法，临床上多有报告，发现其与间断硬膜外给药相比，麻醉效果相似，但有血液动力学波动小等优点。为此，我们对2种硬膜外给药方法对呼吸功能影响进行研究，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择与分组

　　选择择期行乳腺癌根治术患者40例，均为女性，年龄20～45岁，体重50～75 kg，身高155～165 cm，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为2组：硬膜外间断给药组(A组)和微泵持续给药组(B组)，每组20例，术前30 min给予咪达唑仑2.5 mg肌肉注射以达镇静抗焦虑作用。入室后开放静脉液路，连续监测ECG、HR、BP、SpO2，局麻下行桡动脉穿刺置管监测MAP。2组均行T23硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管3 cm，给予试验量1.6%利多卡因5 ml，5 min后若无脊麻现象出现，A组追加6～8 ml，以后每隔40 min追加局麻药6 ml。B组于试验量后即微量泵持续给药，先以1 ml/min速度泵入，6～8 min后改为每40 min持续匀速泵入6 ml，直至术毕。平卧后用CO2 SMO plus 8100多功能呼吸监测仪(美国)以紧闭面罩方式连续监测患者呼吸功能。术中2组患者均不给予镇静、镇痛药物。追加或泵注药物后30 min时手术开始，确定阻滞平面，如阻滞平面不能满足手术要求必须给予辅助用药或改全麻者退出试验。麻醉过程中不吸氧，若SpO2低于90%则给予面罩吸氧。

　　1.2 监测指标

　　术中于首次追加药物(开始泵注)后30 min观察2组的麻醉效果及阻滞范围。于麻醉前(T0)、追加量前(T1)、给追加量后5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、20 min(T5)、25 min(T6)、30 min(T7)、35 min(T8)、40 min(T9)监测MV(分钟通气量)、ETCO2(呼气末CO2分压)、Vt/kg(公斤体重肺泡潮气量)、PEF(呼气峰值流速)、RR spon(自主呼吸频率)、SpO2(脉搏血氧饱和度)，及MAP(平均动脉压)和HR(脉搏)。

　　1.3 统计学分析

　　计量资料采用±s表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组患者年龄、体重、身高差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 阻滞平面之间的差异均无显著性(P>0.05)，均在C45至T89，2组麻醉效果无差异，均能满足手术需要。

　　2.3 T0、T1、T7、T8及T9时点2组MAP及HR差异无统计学意义。T2、T3、T4、T5及T6时点，B组的MAP高于A组，HR低于A组(P<0.05或0.01)。2组MAP、HR比较  注：与A组比较，*P<0.05，#P<0.01

　　2.4 呼吸功能变化

　　A组T2至T9时点MV、Vt及PEF 均低于B组，而RR及ETCO2 高于B组(P<0.05或0.01)，SpO2 2组间差异无统计学意义。A组T2、T3时点 MV、Vt及PEF低于T0(P<0.05)，而RR高于T0(P<0.05)，而T4至T9时点与T0差异无统计学意义。B组T2至T9时点MV、Vt、及PEF2均明显低于T0，而RR及ETCO均明显高于T0(P<0.05或0.01)。2组呼吸功能各指标比较(略)注：与A组比较，*P<0.05 ,#P<0.01;与T0比较，ΔP<0.05，☆P<0.01

　　3 讨论

　　高位硬膜外阻滞传统的给药方式均为间断大量注药，因此血液动力学波动较大，有时由于肋间肌和膈肌不同程度麻痹，还可出现呼吸抑制[1，2]，尤其在原有通气储备不足的情况下甚至导致呼吸停止。近年来，一种新的高位硬膜外给药方法硬膜外微泵持续给药逐渐受到重视，研究发现其与间断给药麻醉效果相似，但是对血液动力学及血浆皮质醇浓度的影响却明显小于后者，这可能与其平稳的血浆药物代谢有关[3-5]。随着老龄化社会的到来，许多患者合并有慢性呼吸功能不全，因此寻找一种对呼吸功能影响较小的高位硬膜外麻醉给药方法具有非常重要的意义。本研究中采用国际上先进的CO2SMO8100多功能呼吸监护仪，能实时监测肺泡通气量、肺顺应性等呼吸力学金标准，能客观准确的评价术中硬膜外微泵持续给药及间断给药对呼吸功能的影响。

　　硬膜外阻滞对呼吸功能的影响取决于阻滞平面的高度和运动神经阻滞的范围及其对膈神经和肋间神经的影响，尤以膈神经的阻滞更为重要。本研究中2种给药方式感觉阻滞平面没有明显差别，均能很好满足手术需要。但是硬膜外一次大量注药后，PEF、MV、Vt等呼吸参数均有明显下降趋势，这可能与硬膜外一次大量给药后，从C4至T9的神经根被迅速阻滞，因此膈肌和肋间肌等呼吸肌运动受到抑制有关[6，7]。而微泵注药仅在开始泵注后5和10 min有轻度下降，提示硬膜外微泵持续给药较之间断给药对肺功能影响小，因此更加安全。微泵给药由于药物从穿刺点缓慢持续向两侧扩散，因此与用力呼吸直接相关的膈肌和腹肌运动功能改变轻微[8，9]，膈肌和T5～9的肋间外肌是主要吸气肌，C4以下阻滞平面不会阻滞膈肌的运动;用力呼气肌主要是腹肌，受T6～L1神经支配，补呼气量由肋间内肌和腹肌完成，因此微泵持续给药对用力呼吸的影响较小。

　　而RR增加的主要原因是胸段硬膜外肋间神经阻滞所致的胸廓顺应性下降，导致PEF、MV、Vt等明显下降，因此血液中CO2浓度上升，刺激呼吸中枢增加RR来代偿。

　　综上所述，高位硬膜外麻醉中微泵持续给药比传统的间断给药对患者呼吸功能的影响小，有利于改善肺功能，提高围术期安全性。

　　【参考文献】

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　　3 马君志，张卫，马民玉. 微泵持续输注硬膜外麻醉对肿瘤患者血流动力学及皮质醇含量的影响.河南医科大学学报，2001，36：261264.

　　4 杜怀清，吴新民，许幸，等.连续硬膜外持续输注与间断注入利多卡因麻醉的比较.北京医科大学学报，1998，30：264266.

　　5 赵植江，胡晓云，冯峰，等.持续与间断硬膜外阻滞加浅全麻用于老年患者手术的观察.中国肿瘤临床与康复，2001，8：99100.

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