瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性降压在全髋关节置换术中的应用

　　作者：刘沁爽,李淮安,孙海军,梁淑娟　　作者单位：河北省秦皇岛市第一医院麻醉科

　　【摘要】 目的：研究瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性降压在老年高血压患者全髋关节置换术中的应用。方法　48例择期行全髋关节置换术老年患者，分为合并高血压瑞芬太尼控制性降压组(A组)，合并高血压瑞芬太尼复合硝酸甘油控制性降压组(B组)，不合并高血压瑞芬太尼控制性降压组(C组)，不合并高血压瑞芬太尼复合硝酸甘油控制性降压组(D组)。每组12例。记录各组患者一般情况、达到目标血压时间、瑞芬太尼总用量、拔管时间，患者基础值、降压前即刻、降压开始后30 min和停止降压后15 min的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。结果　除A组有2例患者出现瑞芬太尼降压“封顶”效应外，其余患者皆达到降压目标。B组和D组较A组和C组降压起效时间明显缩短，瑞芬太尼的泵入速度和总使用量减少(P<0.05或0.01)。结论　瑞芬太尼可安全用于老年患者控制性降压，对于合并高血压的老年患者应联合使用硝酸甘油。

　　【关键词】 控制性降压;高血压;瑞芬太尼;硝酸甘油;老年人

　　全髋关节置换术为创伤较大的手术，为减少术中出血、输血，常需进行控制性降压，但接受此类手术的患者年龄偏大，多合并高血压。高血压患者心脏储备功能降低，易在术中出现心血管不良反应。本试验探讨瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性降压在高血压患者中的应用。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2010年1月至2011年3月我院择期行全髋关节置换术老年患者，合并高血压者24例及不合并高血压者24例作为研究对象，其中男30例，女18例;平均年龄(71.4±5.1)岁;ASA Ⅰ～Ⅱ级。合并高血压组符合高血压诊断标准，并经系统的抗高血压药物治疗，术前将血压控制于150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之内，研究对象均无严重心肝肾功能异常。每组患者随机分为2组分别采用瑞芬太尼控制性降压和硝酸甘油复合瑞芬太尼控制性降压，即合并高血压瑞芬太尼控制性降压组(A组)，合并高血压瑞芬太尼复合硝酸甘油控制性降压组(B组)，不合并高血压瑞芬太尼控制性降压组(C组)，不合并高血压瑞芬太尼复合硝酸甘油控制性降压组(D组)，每组12例。4组年龄、性别比、体重、一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2　麻醉方法

　　4组均采用气管插管全身麻醉。诱导用药：咪达唑仑0.05 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。以异氟醚吸入维持麻醉，监测调整异氟醚使呼气末麻药浓度达到1 MAC。维库溴铵维持肌松。

　　1.3　控制性降压

　　所有患者气管插管后即输注6%羟乙基淀粉，总量15 ml/kg,40～50 min内完成。切皮前开始控制性降压，将平均动脉压(MAP)控制于术前的70%左右，且不低于60 mm Hg。A组和C组以瑞芬太尼0.1 μg?kg-1?min-1开始控制性降压，每隔1 min以0.05 μg?kg-1?min-1速率递增或递减维持目标MAP;B组和D组瑞芬太尼用法同以上2组，再复合硝酸甘油0.5～1 μg?kg-1?min-1。主要手术步骤完成，彻底止血后停止控制性降压。A组和C组减少瑞芬太尼的用量，B组和D组停用硝酸甘油并减少瑞芬太尼用量，都使血压恢复至控制性降压前水平。于手术结束时4组皆静脉注射芬太尼0.05 mg，接静脉镇痛泵。

　　1.4　观测项目

　　局麻下行桡动脉穿刺置管测压，记录基础值(T0)、降压前即刻(T1)、降压开始后30 min(T2)和停止降压后15 min(T3)的MAP和心率(HR)。术中监测心电图、脉搏血氧饱和度。记录各组患者一般情况、达到目标血压时间、瑞芬太尼总用量、拔管时间。

　　1.5　统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x-±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　4组术中MAP和HR变化比较

　　行控制性降压时B、C、D组患者MAP皆能维持在目标范围内，A组2例患者瑞芬太尼的泵入速率已达0.6 μg?kg-1?min-1，MAP仍不能达到目标血压，控制性降压失败，数据未进入统计。A组和C组瑞芬太尼泵入速度(0.3～0.4 μg?kg-1?min-1)明显高于B组和D组(0.15～0.25 μg?kg-1?min-1)。4组术中MAP和HR变化比较

　　2.2　4组降压起效时间、瑞芬太尼总用量、拔管时间比较

　　4组降压起效时间、瑞芬太尼总用量、拔管时间比较

　　3　讨论

　　髋关节局部血运丰富、解剖复杂，在全髋关节置换术中应用控制性降压不但可以减少术中出血和输血，还能为术者提供清晰的手术野，提高手术速度。但接受此类手术患者年龄偏大，多合并有各脏器功能衰退，加之骨科基础疾病造成的长期卧床，降压速度不能过快，幅度不能过大。对于有长期严重高血压的患者实施控制性降压应慎重，此类患者降压前进行良好的抗高血压治疗，使脑血管自身调节能力恢复至正常水平，加上恰当的降压措施，控制性降压可安全使用[1]。有研究观察了高血压患者控制性降压前后的血流动力学和心电图变化[2]。结果发现当MAP降至术前值70%～80%时，心血管系统在心输出量、周围血管阻力及回心血量等方面的相对平衡中达到最佳的功能状态及最小的负荷。因此本研究中选择MAP降至术前基础值的70%左右为目标血压，收到了良好效果，且术后无并发症发生。

　　硝酸甘油的降压作用温和，不良反应少，有利于增加冠状动脉的血流灌注，增加心肌氧供，适用于老年患者行控制性降压。但其降压的同时会有反射性心率增快，不但造成心肌耗氧量增加，还使通过血管的单位时间血容量增加，从而增多出血量。瑞芬太尼为一种新型超短效μ受体激动剂。它起效快、作用时间短、长时间输注体内无蓄积。持续输注瑞芬太尼能激活脊髓及中脑的μ受体，阻断手术及控制性降压中伤害性刺激的传导，抑制应激时各种缩血管因子的释放[3]。它呈剂量依赖性降低血压和心率。临床上将其应用于控制性降压已有许多报道[4,5]。本试验将二者合用收到了良好效果。由于瑞芬太尼减慢心率的作用，在B组和D组降压的同时并未出现心率的增快。B组和D组采用瑞芬太尼复合硝酸甘油控制性降压较A组和C组单用瑞芬太尼者降压起效时间明显缩短，瑞芬太尼的泵入速度和总使用量减少。

　　同时我们还观察到瑞芬太尼的降压作用有“封顶”效应[6]。本试验中A组有2名患者瑞芬太尼的泵入速率已达0.6 μg?kg-1?min-1，MAP仍不能达到目标血压，且MAP值不随瑞芬太尼用量的增加而下降，还出现了明显的HR下降(<50次/min)，需用阿托品提升HR，遂放弃控制性降压。而同样为高血压患者的B组因联合应用了硝酸甘油取得了良好的降压效果。C组和D组的非高血压患者应用两种降压方法皆达到降压目标。分析其原因可能是瑞芬太尼能抑制单纯由于手术刺激引起的血压升高[7]。而高血压患者的血压升高有复杂的病理基础，如：交感神经系统活性亢进，肾性水钠潴留，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，细胞膜离子转运异常，胰岛素抵抗等。现已知覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮、前列环素等，调节心血管功能。高血压患者由于某些因素使氧自由基产生增加，一氧化氮灭活增强，氧化应激反应影响动脉弹性功能和结构[8]。因此瑞芬太尼对高血压患者有病理基础血管的作用效应与正常的血管不同。但限于本研究的病例数偏少，瑞芬太尼的“封顶”效益发生率是多少，还有待于扩大样本量进一步研究。

　　本研究中选择芬太尼作为诱导用药，诱导平稳并可以减少术中瑞芬太尼的用量，且不影响术后拔管时间。本试验4组患者皆于术后30 min内拔管，拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　总之，在术前严格控制血压，术中掌握好降压幅度的前提下瑞芬太尼可安全用于老年患者的控制性降压，对于合并高血压的老年患者应联合使用硝酸甘油，不但可以取到良好的降压效果，还可以减少瑞芬太尼的用量。

　　【参考文献】

　　1　庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学(下册).第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1705.

　　2　霍星，林鹰，鄂苏评，等.异氟醚在高血压肿瘤患者术中最佳降压幅度的探讨.哈尔滨医科大学学报，1997,31：235-237.

　　3　Moral Turiel M，Bermudez Monton JL，Sahagun dela Lastra J，et al.Remifentanil as a buffer for the stress response in cesarean section under general anesthesia.Rev Esp Anestesiol Reanim,2003,50：113-114.

　　4　宗银东，邢玉英，宋子贤，等.异丙酚复合麻醉下髋关节置换术患者瑞芬太尼控制性降压的效果.中华麻醉学杂志，2007,27：489-492.

　　5　赵东，李志华，王金城，等.髋关节置换术患者瑞芬太尼复合异丙酚控制性降压对脑氧代谢的影响.中华麻醉学杂志，2008,28：278-279.

　　6　Sebel PS，Hoke JF，Westomoreland C，et al.Histamine concentrations and hemodynamic responses after remifentanil.moreland C，et al.Histamine concentrations and hemodynamic responses after remifentanil.Anesth Analg,1995,80：990-993.

　　7　Steinlechner B，Dworschak M，Birkenberg B，et al.Low-dose remifentanil to suppress haemodynamic responses to noxious stimuli in cardiac surgery：a dose-finding study.Br J Anaesth,2007,98：598-603.

　　8　陆再英，钟南山主编.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.251-254.