颈7水平肌间沟入路臂丛神经麻醉的效果
发表时间：2011-12-05 浏览次数：595次
作者：吴川,赵东,杨士平,张翼 作者单位：石家庄市，河北医科大学第三医院麻醉科 ;河北省老年病医院外科 ;河北省石家庄市第三人民医院外科
【关键词】 麻醉;手术;臂丛神经
肌间沟入路臂丛神经麻醉是上肢手术常用的麻醉方法，传统肌间沟(颈6水平入路)臂丛麻醉易定位、操作简单，但易出现尺侧阻滞不全，我们在临床工作中通过对颈根部局部解剖学习，采用颈7水平肌间沟入路，以颈7横突尖为穿刺标记，行肌间沟臂丛神经麻醉，取得了良好的麻醉效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择ASAⅠ～Ⅲ级，择期上肢手术患者80例，年龄17～60岁;体重48～90 kg;均无外伤后神经损伤，随机分为A、B 2组，每组40例，2组性别比、年龄、体重等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法
麻醉前肌内注射苯巴比妥钠0.2 g、阿托品0.5 mg。入室后开放外周液路，取平卧位，头转向阻滞对侧，上肢下垂贴身。2组应用局麻药为2%利多卡因(内加1∶20万U肾上腺素)，常规消毒后，A组经颈6水平肌间沟入路，进针过程中寻找异感，待患肢出现异感后，回吸无血、气体，注入局麻药20 ml，若找不到异感，此患者排除在外，更换另一患者;B组经颈7水平肌间沟入路，即经前中斜角肌间沟锁骨上2 cm左右垂直皮肤朝向颈7横突尖进针，进针深度2～3 cm，(部分较瘦患者可触及颈7横突尖，但无须刻意寻找)，不寻找异感(部分患者进针过程中可出现异感)，回吸无血、气体，注入局麻药20 ml，2组注药后均按压进针点，促使药液扩散。
1.3 观察指标
(1)麻醉操作时间。(2)阻滞效果：注药后5 min开始，用针刺法每隔5 min测定阻滞侧肘下臂丛神经各分支支配区痛觉缺失情况。如注药后30 min痛觉仍无完全缺失，则视该分支未被阻滞，并记录各分支阻滞完善情况。(3)并发症：穿刺部位出血、声音嘶哑、horner综合征、局麻药不良反应等。
1.4 统计学分析
计量资料以 ±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组操作时间明显长于B组(P<0.05)。桡神经与正中神经阻滞效果2组差异无统计学意义(P>0.05)。尺神经阻滞效果B组明显优于A组(P<0.05)，并发症 ：A组2例穿刺过程中刺破血管出血(经压迫止血后重新穿刺找到异感完成麻醉)， 2例声音嘶哑，B组出现2例horner综合征，未于特殊处理。2组均无局麻药不良反应。 2组操作时间及各分支阻滞完善情况比较 注：与B组比较，*P<0.05
3 讨论
臂神经丛主要由颈5～8及胸1脊神经前支组成，主要支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉。组成臂丛的脊神经出椎间孔后在锁骨上部，前中斜角肌间沟内组成上、中、下干。三支神经干从前中斜角肌间沟下缘穿出，尺神经源于臂丛神经下干前支内侧束,位置最深、最低[1]，同时臂丛神经自椎间孔穿出后,一直被椎前筋膜覆盖，椎前筋膜为一多腔结构，鞘膜内有许多薄厚不一、排列无规律、坚韧的纵、横隔膜，阻碍了局麻药液在臂丛鞘内扩散[2]，导致了传统肌间沟(颈6水平入路)臂丛麻醉尺侧阻滞不全。传统肌间沟臂丛麻醉取颈6水平入路目的是防止在寻找异感过程中损伤胸膜顶、肺尖，导致气胸，我们通过对颈根部局部解剖学习发现，取颈7水平入路、朝向颈7横突尖方向进针、合理操作不但可解决肌间沟臂丛麻醉尺侧阻滞不全的问题，取得完善的麻醉效果，还有确切的解剖学依据，邵正仁经尸体解剖发现，胸膜顶位于颈7横突末端下方平第一颈肋高度，其后上方与颈8神经根相临，前方与锁骨下动脉相临[3]，朝向颈7横突尖方向进针具有可行性，欧阳铭经尸体解剖测量出颈7神经根距皮肤的垂直深度为(3.26±0.59) cm[4]，所以朝向颈7横突尖方向进针2～3 cm，可以使穿刺针尖接近颈7神经根，颈5、颈6、颈8、胸1神经根距第7颈神经根垂直距离分别为：(1.81±0.15)cm;(0.70±0.10)cm;(0.63±0.05)cm;(1.82±0.10)cm[4]，所以在颈7横突尖附近注药可以使药液在组成臂丛神经的各神经根附近扩散，尤其可使药液在更接近组成下干的C8、T1神经根附近扩散，故尺神经可获得完善的麻醉效果，以颈7横突尖为解剖标志进行穿刺，未寻找异感，穿刺针尖不越过颈7横突，所以不会损伤胸膜顶、肺尖，同时也减少了神经、血管的损伤机会，但由于穿刺针尖接近颈7横突，易阻滞位于颈7附近的星状神经节[5]，出现horner综合征，但无须特殊处理。
总之，颈7水平肌间沟入路臂丛神经麻醉有确切的解剖学依据，具有可行性，通过合理操作将局麻药液注入肌间沟内颈7横突尖附近，即可获得完善的麻醉效果，操作简便，但在具体操作过程中应瞩患者不要深大呼吸，以免胸膜顶升高，造成损伤。
【参考文献】
1 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.10541057.
2 徐铭军，刘玉兰，詹丽春，等. 肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察.临床麻醉学杂志，2003，19：245.
3 邵正仁，徐达传，钟世镇.下颈椎侧方入路的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1999，17：340342.
4 欧阳铭，冯丹.臂丛神经根麻醉术的应用解剖.武汉科技大学学报(自然科学版)，2000，23：407408.
5 张朝佑主编.系统解剖学. 第1版.北京：人民卫生出版社，1989.245.
