肾下型腹主动脉瘤的麻醉配合
发表时间：2011-11-07 浏览次数：592次
作者：郑小燕,陈慕瑶,陈旭素,邝静霞 作者单位：中山大学附属第三医院，广东 广州 510630
【摘要】 目的：探讨肾下型腹主动脉瘤的麻醉配合。方法：对我院1995年至2006年102例肾下型腹主动脉瘤患者择期进行肾下型腹主动脉瘤切除并人工血管置换术的麻醉配合进行回顾，针对该病种平均手术病死率高、术中循环并发症多、血流动力学不稳定等因素，做好麻醉前宣教、麻醉准备、术中监测及用药配合、体温管理。结果：术中除1例患者死于失血性休克外，其余患者生命体征平稳，转送SICU继续治疗。结论：术前准备要全面细致，加强麻醉期循环系统管理，重点做好循环监测、麻醉用药配合及保温护理。
【关键词】 肾下型腹主动脉瘤;麻醉;配合
肾下型腹主动脉瘤手术病死率较高的因素很多，其中术中循环并发症最常见，大部分与心血管系统有关，并影响围术期的病死率，因此围术期心血管的保护应受到重视，麻醉的处理应提供围术期完善、充分的监测和针对手术技术引起的病理生理变化，从多方面对患者进行合理的调控[1]。本文总结了1995年至2006年我院102例择期肾下型腹主动脉瘤患者手术麻醉配合情况，现将其报道如下。
1 临床资料
收集了1995年至2006年我院所有行择期手术的肾下型腹主动脉瘤患者共102例，男91例，女性11例，年龄25岁～84岁，平均年龄68.06岁，ASAⅡ级～Ⅳ级，术前主要合并症有：高血压病60例，缺血性心脏病34例，慢性支气管炎、肺气肿36例，糖尿病4例，陈旧性心肌梗死5例，脑梗死病史2例，有异常心电图改变22例。所有患者均择期行气管插管全麻下腹主动脉瘤切除并人工血管置换术。
2 麻醉前的护理准备
2.1 病例资料收集 收集每位患者的情况，记录术前因素(年龄、性别、既往史、体格检查、心电图检查、超声检查结果)，根据资料预测术中可能发生的情况。
2.2 术前心理护理 术前的不良刺激容易引起患者的激动，引起高血压，心率快，因此应采取和蔼的态度进行健康宣教，以同种成功病例为例子进行鼓励。耐心亲切地对待患者，让患者对手术麻醉充满信心。
2.3 术前避免诱发并发症 因血压高，腹压大易引起出血，因此采取先麻醉后再停留尿管、胃管的做法，先跟患者及病房护士做好沟通及解释，以免出现误解。
2.4 物品及药物准备 功能良好的监护仪、动脉血气分析仪、血红蛋白仪各1台，微量注射泵4台，505空气加温仪1台，上半身空气加温毯1张，麻醉喉镜1套，加压袋4个，动脉压力传感器2套，8.5 Fr双腔静脉导管1套，成人动脉穿刺针2根，加温输液器2台，粗加温输液管2根。药物包括麻醉药(异氟醚、异丙酚、芬太尼、仙林、咪唑安定)、止血药、心血管用药、激素、血浆代用品及其他各种抢救药等。
3 麻醉期间配合
3.1 药品准备及诱导配合 按麻醉医嘱配齐各种药物，每种药物详细标明药名、剂量、分类放置，对于腹主动脉瘤重症患者麻醉诱导后因抑制交感肾上腺系统和腹肌松弛后压迫作用消失可导致血压骤降和再出血。因此诱导时避免或慎用明显心血管抑制作用的药物，催眠药咪唑安定和阿片类药芬太尼联合应用于麻醉诱导可获得最佳的心血管稳定性。主动了解麻醉动态，及时配合麻醉医生用药。
3.2 循环监测及用药配合 腹主动脉阻断前静脉泵注硝普钠0.5 μg/kg/min～0.8 μg/kg/min或尼卡地平1 μg/kg/min～3 μg/kg/min或压宁定0.5 mg/kg～0.8 mg/kg，直至腹主动脉阻断开放前数分钟，使循环稳定并略低于麻醉诱导前水平。开放恢复血流后，为防治“松钳性休克”，需先快速补充血容量及适量的NaHCO3，再缓慢松钳，如低血压严重，可先部分松钳，待血压平稳后再全部开放，必要时适当给予血管活性药物以提高血压。腹主动脉阻断前静脉滴注甘露醇25 g，或阻断期间开放后给予速尿10 mg～40 mg以增加肾皮质血液达到渗透性利尿，保护肾功能。术中根据血气分析纠正酸中毒和电解质失衡，术毕，渗血多者，用鱼精蛋白中和肝素及应用止血药[2]。
3.3 围麻醉期护理配合 配合医生停留胃管、尿管，建立动静脉通道，各通道分别用不同颜色标签做好标志，连接延长管和三通开关，妥善固定，每小时记录输血、输液量，严密监测生命体征，保证各连接正确，读数准确。定时抽血测量Hct、Hb、Na+、K+、pH血常规生化、凝血功能等，并将结果及时报告麻醉医生，密切注意手术进展，在手术阻断的前、中、后期要求备好各种心血管活性药物，在缓慢松钳时要备好充足血液、血浆代用品、抢救药物、复苏设备等。
3.4 体温管理 低体温对脑有一定保护作用，但低温会导致凝血异常、心肌及全身耗氧增加、心肌缺血、全身血管收缩、代谢性酸中毒等[3]，因此对术中出现的低体温我们采取如下保温方法：血液加温器，所有液体都经过加温器输入体内;呼吸道采用管内管呼吸螺纹管和附加湿化器(PALL)，减少热量从呼吸通道散发;充气升温疗法。其中以充气升温疗法效果最好，使用30 min后体温恢复正常。保证腋温探头无滑脱，严密监测体温变化，体温达37.5 ℃时暂停保温，防烫伤。
3.5 运送SICU的配合 肾下型腹主动脉瘤患者术毕后一般带气管导管送SICU，在保证循环稳定的情况下，备好充足氧气、性能良好的呼吸囊及简便式监测仪、血压压力表等，配合麻醉医生整理好备管道及麻醉记录，配合运送，并做好交接班，特别是出入量及管道的交接班。肾下型腹主动脉瘤手术危险性大，病死率较高，术中血流动力学不稳定是引起术中死亡的一个重要因素，我们从麻醉实施和管理方面，根据术程的病理变化，采取心理护理、严密监测、用药配合、体温管理等主动措施，避免围术期循环不稳定因素的发生，减少了心血管并发症，取得较好的效果。
【参考文献】
[1] Gelman S.The Pathophysiology of aortic crossclamping and unclamping[J]. Anssthesiology,1995，82(4):10241060.
[2] 肖亮灿，谭洁芳.肾下型腹主动脉瘤手术的麻醉处理和体会[J].临床麻醉学杂志，1998，14(4)：251.
[3] 陈旭素，黄毓婵.1例双胎联头婴分离手术的麻醉配合[J].现代护理，2003，9(4)：315316
