低浓度甲磺酸罗哌卡因在上肢碾压伤断指再植术中的应用
发表时间：2011-11-30 浏览次数：565次
作者：王金枝1,高丽1,高军2,代志刚1 作者单位：石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000
【摘要】目的：探讨国产低浓度甲磺酸罗哌卡因在上肢碾压伤断指再植术中的应用。方法：60例患者均采用高位硬膜外腔麻醉，注入0.3%～0.375%甲磺酸罗哌卡因+1%利多卡因混合液，完成手术，观察患者情况。结果：95%患者效果满意，5%患者需辅助少量氟哌利多。结论：在低浓度甲磺酸罗哌卡因高位硬膜外腔麻醉行急诊上肢碾压伤断指再植术，安全、可靠，对患者呼吸循环干扰轻，又便于术后镇痛，极大减轻了患者痛苦。
【关键词】 高位硬膜外麻醉;低浓度甲磺酸罗哌卡因;断指再植术
新疆是种植棉花的大省，每年从8月底拾第一茬花到10月底轧花机开始运行至春节前，上肢碾压伤在我们这里最常见，手、前臂的骨骼、神经、肌腱、血管各种类型的离断伤等，复杂的手术一做就是十几个小时，显微外科操作的精细，对麻醉的要求高，既要起到镇静、镇痛作用，又要求感觉与运动阻滞分离，患者呼之能应，配合手术需要，与手术医师合作，以检验手术效果。而国产甲磺酸罗哌卡因是一种安全、可靠、新型长效酰胺类局部麻醉药，起效快，作用时间长，麻醉效果确切，对心脏毒性小，尤其适用于碾压伤手术，取得满意的肌松、镇痛效果。60例患者在合理、正确地应用低浓度甲磺酸罗哌卡因高位硬膜外麻醉后，受到显微外科医生的欢迎与认同。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例患者，均为青壮年男性，年龄20岁～55岁，体重60 kg～85 kg，ASA Ⅰ级～Ⅱ级，属于急诊上肢碾压伤断指再植术。
1.2 麻醉方法 患者入室，开放静脉，长托宁1 mg静脉点滴，连续监测BP、SpO2、ECG、面罩吸氧，患者侧卧位，选C7T1或T12间隙，穿刺成功，向头部植入2 cm～3 cm导管，取平卧位，50岁以上男性给予0.3%罗哌比+1%利多卡因混合液12 ml，50岁以下男性给予0.375%甲磺酸罗哌卡因+1%利多卡因12 ml，给药2 min～3 min后询问患者，有否感觉手指麻木、热，15 min后平面扩展完善，测得麻醉平面C34～T46可以手术。有的患者略感不适，可给予氟哌利多2 mg~2.5 mg静脉点滴。
2 结果
患者用药后的平面一般在C34~T46，局麻药总量平均在30 ml，间隔1.5 h给一次局麻药，手术时间平均在6 h，全组患者血压的影响都<30%，全组心率变化较小。其中2人有一过性的呼吸抑制、胸闷、气短等轻微呼吸困难的现象，嘱患者大口吸氧气即可，血氧饱和度未见下降，无需处理，或等局麻药时间到，下次换浓度稍低给即可。麻醉均满意，术毕，接硬膜外止痛泵止痛，扩张上肢微血管的血供。
3 讨论
断指再植术经过30多年的发展，手术技术及成功率均不断提高，而且不断普及到基层医院[1]，但断指再植术相对来说仍是一较复杂的手术，除少数技艺较熟练者能以较短时间完成外，大多数仍费时费力。我国断指再植技术、病例术、再植难度及成活率均达到世界先进水平，对各类型断指再植进行了探讨，总成活率达92%[2]。同时高水平的麻醉也是不可缺少的。笔者体会如下：麻醉穿刺点选在C7～T1、T12穿刺成功后，硬膜外腔植管长度为2 cm～3 cm，因为高位硬膜外腔尤其是头颈部处腔内小梁组织较多，植管太深容易偏向一侧，导致一侧肢体麻醉效果好，而另一侧肢体麻醉效果欠佳;新药的选择及局麻药的剂量和浓度至关重要。上肢离断伤伤及血管、肌腱、神经，甚至骨骼，手术较复杂。以往多年的老经验告诉我们，分次给0.25%布比卡因+1%利多卡因，剂量往往少于12 ml，咎其原因一个是浓度低，二是量也不够，难以满足手术需要。而这类患者往往都是青壮年，而且是壮劳力，询问患者，有抽烟、喝烟习惯。首次量改为0.3%～0.375%+1%利多卡因12 ml后，麻醉平面C34～T46，麻醉平面完善，镇痛满意，还有一定的肌松作用，充分发挥了感觉—运动分离阻滞的优势，罗哌卡因是新型长效酰胺类麻醉药，化学性质介于利多卡因和布比卡因之间，中枢神经毒性低于布比卡因[3]。通过大量临床实践认为：中下胸段的硬膜外腔对血液动力学的影响较颈上胸段硬膜外阻滞对血流动力学的影响大[4]，低浓度甲磺酸罗哌卡因使感觉神经阻滞效果好，患者围术期安静，不用或少用镇静药，在吻合血管、神经、肌腱的患者呼之能应，且能和手术医生配合，动手臂及手指，作到围术期手术医师就知道手术的疗效如何，同时它长时间作用于上肢，局部血管扩张，也为肌腱、神经的再通提供了良好的物质基础。而甲磺酸罗哌卡因对呼吸的干扰是一过性的，并不影响血氧饱和度，充分说明罗哌卡因可安全地应同于高位硬膜外麻醉，对呼吸循环的影响少，及相应的药物不良反应小，可以较好地应用于临床[5];患者从很远的团场或乡村一路颠波，数小时来到我院已是深夜，未进食水，加上碾压伤、出血，多发创伤，大量、足量的晶体、胶体、输血是必要的。麻醉前给予长托宁1 mg或雷塞隆3 mg静脉点滴，防止患者恶心、呕吐，改善微循环，显微手术要求有效循环血量维持较高水平，以利于吻合后微血管通畅，保证移植组织有足够血流灌注。为防止吻合血管栓塞[6]，笔者用6%贺斯500 ml+参附注射夜5支静脉点滴，中西药结合，以改善微循环，起到活血化瘀的作用，且6%贺斯可以在体内保持十几个小时;同时也采用全身肝素化，术中尽量避免用缩血管药;高位硬膜外麻醉等手术结果后接镇痛泵，一是起到术后镇痛作用，二是起到防止吻合血管的栓塞作用;高位硬膜外麻醉费用低廉，在老少边穷地区是非常适用的;围手术期间，由于手术时间长，麻醉的心理护理是十分重要的,嘱患者乐观、放松,麻醉医生的叮嘱也是行之有效的。
【参考文献】
[1] 朱盛修.现代显微外科学[M].第1版.长沙：湖南科技出版社，1994：830834.
[2] 范启申.断指再植术的经验总结[J].中华显微外科杂志，1999，(2)：3233.
[3] 候晓辉，张锐.罗哌卡因与布比卡因在高位硬膜外麻醉的临床观察[J].航空航天医药，2005，16(3)：3132.
[4] 杭燕南.庄心良药，当代麻醉学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，2002：946.
[5] 谢文钦，吴伟平，丁志秦，等.罗哌卡因用于高位硬膜外腔的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2001，17(9)：501.
[6] 杭燕南.庄心良药，当代麻醉学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，2002：747.
