喉罩七氟醚吸入在小儿疝气麻醉中的应用

　　作者：程亮,朱明　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 麻醉科，233000

　　【摘要】目的 观察喉罩应用于七氟醚吸入麻醉下行小儿疝气修补术的临床效果及安全性。方法 选择择期疝气患儿30例，年龄1～5岁，体重8～23 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，均无呼吸、循环及神经系统疾病。麻醉诱导，丙泊酚2 mg/kg，后用面罩半紧闭吸入七氟醚，氧流量2～3 L/min，吸入浓度前30 s内8%，后降至4%，待下颌关节较松弛后插入喉罩(普通喉罩，插前气囊表面涂上2%的利多卡因胶浆，以润滑气道和减轻咽喉区刺激)，术中维持氧流量1.5 L/min，七氟醚吸入浓度2%，半紧闭下保留自主呼吸，丙泊酚微泵静注3mg•kg-1•h-1。严密观察并记录患儿心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)的变化及术毕患儿苏醒时间。结果 30例患儿麻醉效果均满意。麻醉期间各时间点HR、BP、SpP2、RR值无显著性差异(P>0.05)。3例喉罩拔除后气道不畅，经面罩吸氧后恢复正常。无反流、误吸、喉痉挛、咽喉部不适等并发症。结论 喉罩七氟醚吸入在小儿疝气修补术中是安全可靠的麻醉方法。

　　【关键词】 喉罩 七氟醚 麻醉 疝气 儿童

　　小儿疝气手术所需时间短，不需要肌肉松弛及很深的麻醉深度，保持患儿镇静、意识消失以及充分的镇痛，即可满足手术的需要。为在仰卧位下保持患儿的自主呼吸，可行静脉复合麻醉或静吸复合麻醉。为了保持呼吸道通畅，又不产生插管的并发症，英国的Archie Brain医生于1981年发明了喉罩，这是一种介于气管内插管与面罩之间的一种装置，与气管内插管不同，喉罩对喉头和气管不会产生机械损伤和生理功能的影响。与面罩相比，喉罩使气道管理更加得到保证，可保留自主呼吸和正压通气，减少麻醉师工作负担，提升了术中吸入麻醉的可行性。七氟醚是新型吸入麻醉药，具有血气分配系数低、吸收和恢复快、具有芳香味等特点，在麻醉诱导和麻醉维持中易于控制。现就其在小儿疝气麻醉中的应用体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组疝气患儿30例，年龄1～5岁，体重8～23 kg。ASAⅠ～Ⅱ级。均无呼吸、循环及神经系统疾病，肝肾功能正常。

　　1.2 麻醉方法

　　术前禁食8 h，禁水4 h，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，苯巴比妥3 mg/kg。入手术室后检测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。采用德国贝郎微量注射泵持续输注静脉麻醉药物。麻醉诱导为丙泊酚2 mg/kg，后用面罩半紧闭吸入七氟醚(上海雅培制药公司出品)，氧流量2～3 L/min，吸入浓度前30 s内8%，后降至4%，待下颌关节较松弛后插入普通喉罩，插前气囊表面涂上2%的利多卡因胶浆，以润滑气道和减轻咽喉区刺激，术中维持氧流量1.5 L/min，七氟醚吸入浓度2%，半紧闭下保留自主呼吸，丙泊酚微泵静注3 mg•kg-1•h-1。术中适当调整吸入麻醉药浓度，维持合适的麻醉深度，以满足手术需要。手术结束时停用七氟醚和丙泊酚，待患儿脱氧后呼吸、脉搏血氧饱和度稳定(SpO2>95%)拔除喉罩，平稳后送回病房。

　　1.3 不良反应处理

　　HR<60 bpm时静注阿托品0.05 mg。

　　SBP<50 mmHg或低于基础值20%时静注麻黄素2 mg，必要时重复。出现呼吸抑制(SpO2<93%)，采用手控制辅助通气至血氧、呼吸正常。

　　1.4 观察指标

　　采用欧美达Cardiocap/5监护仪监测并记录插入喉罩前、插入喉罩后、手术开始时、手术开始15分钟、手术结束时(停用七氟醚和丙泊酚时)、苏醒时(停止吸入和静脉麻醉剂至能按指令睁眼时)各时间点的HR、BP、SpO2及RR值。镇静、镇痛效果(按改良的OAA/S镇静评分标准进行评估)。

　　1.5 统计学方法

　　数据以均数±标准差(±s)表示，采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，P<0.05为有显著性差异。

　　2 结果

　　所有患儿喉罩插入均顺利。3例喉罩拔除后气道不畅，经面罩吸氧后恢复正常。无反流、误吸、喉痉挛、咽喉部不适等并发症。麻醉期间个时间点HR、SBP、SpO2、RR值无显著性差异(P>0.05)，见表1。表1 患儿各时间点的HR、SBP、SpO、RR的变化(略)注：手术结束时为停用七氟醚和丙泊酚时。苏醒时为停止吸入和静脉麻醉剂至能按指令睁眼等。

　　3 讨论

　　小儿疝气手术麻醉要求迅速、平稳、苏醒及时、副作用少，以往传统的麻醉方法是不插管静脉全麻。采用单纯氯胺酮辅助咪唑安定静脉麻醉虽然操作简单，但控制麻醉深度比较困难。麻醉太浅，患者疼痛、肢动，不能满足手术需要;麻醉过深对呼吸、循环抑制强，且术后苏醒时间较长。在不插管的情况下，用芬太尼不安全。小儿呼吸道黏膜娇嫩，选择气管插管易损伤黏膜引起水肿，即使轻微的喉头水肿也可致呼吸道不畅[1]。而七氟醚是一种新型的麻醉药，既有血气分配系统数低，吸收和恢复较快[2]，又有芳香味，对呼吸道无激惹性，不增加气道封闭物，儿童较易接受[3]。在插入喉罩麻醉时，由于喉罩不插入气管对咽喉区气道黏膜刺激很小，对喉头气管也不产生机械性损伤和生理功能影响，因此只要手术时间不长，一般拔管后不会引起喉头水肿，呼吸道梗阻，声音嘶哑等并发症。同时经喉罩吸入七氟醚全麻作用快，苏醒早，宽容度大，易控制，再辅以小剂量的丙泊酚微泵静注，麻醉过程平稳。上述资料说明麻醉过程中喉罩的使用对咽喉区局部产生应激反应小，对血液动力学无明显影响。

　　小儿麻醉术后苏醒是麻醉的重要部分，很多麻醉并发症和意外都发生在此阶段。对于不具备术后恢复室的医院，应尽量缩短麻醉术后苏醒时间，加强监测，提高患儿的安全性。而喉罩七氟醚吸入麻醉可使患儿保持呼吸道通畅，保留自主呼吸，达到一定的麻醉深度，且苏醒较快，对麻醉苏醒时间无影响。

　　但在应用喉罩时应注意以下问题：(1)置入喉罩应在一定麻醉深度下进行，对咽喉反射抑制较强的异丙酚应用时有利于其插入。浅麻醉下强行插入喉罩，难以将喉罩置于恰当位置，且有诱发喉痉挛的可能。插入困难者可借助肌松药或咽喉镜明视下进行，多数病例则无此必要。但插入前应尽量排空罩囊内空气并涂以润滑剂。(2)漏气是喉罩常遇到的问题，除选择号型要合适外，应注意有时罩囊内注气过多反而导致漏气，不同于气管插管的防漏概念。部分患者插入喉罩即刻漏气较多数分钟后可减少甚至不再漏气。加深麻醉亦可显著改善漏气情况，其原因尚不清楚。我们认为可能麻醉加深后喉头周围的组织结构更宜顺势与喉罩密切吻合。(3)干喉罩法下行IPPV时，肌松应良好，呼吸环路内压不宜超过20 cm H2O。否则，由于喉罩与喉头周围的封闭压较低，气体易流入食管及胃肠道。(4)喉罩不影响咳嗽反射，但清除呼吸道分泌物不如气管插管者方便。(5)应待患者基本清醒后再排空罩囊内的空气，拔除喉罩。O Meara特别指出，麻醉结束后应待患者出现吞咽动作时再拔除喉罩[4]。(6)喉罩不能象气管插管那样完全密闭呼吸道，故不能绝对避免误吸。因此，饱胃者或其它反流、误吸可能性大的患者不宜采用喉罩。肺顺应性低的患者，正压通气时易发生漏气及胃肠充气，亦不宜采用喉罩。

　　综上所述，喉罩七氟醚吸入麻醉用于小儿疝气具有诱导迅速平稳，麻醉过程中便于呼吸管理，血流动力学稳定，较少受操作时间限制，术后清醒迅速彻底等优点。只要掌握一定的方法是安全可靠的。

　　【参考文献】

　　[1]费建，蒋文旭.喉罩七氟醚吸入在小儿眼科手术麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24(12)：1076.

　　[2]刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998.842843.

　　[3]范雪梅，李梅，赵军阳，等.七氟醚全麻喉罩通气在小儿眼科肿瘤检查中的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24(5)：421423.

　　[4]O’Meara M,Jones, JG .The laryngeal mask:useful for spontaneous breathing, controlled ventilation, and difficult intubations[J]. BMJ, 1993,306(6872)：224225.