颈内静脉置管新进路在婴儿心脏外科手术中的应用

　　作者：祁行毅,胡强夫,黄维勤　　作者单位：武汉亚洲心脏病医院麻醉科，湖北 武汉市

　　【摘要】目的：探讨一种新进路-颈动脉三角高位进路颈内静脉穿刺置管在婴儿心脏外科手术中应用的可行性与技术特点。方法：随机选择拟行心脏外科手术1 个月～1 岁婴儿100 例，选择右侧颈动脉三角高位进路行颈内静脉穿刺置管，采用Seldinger 法置入中心静脉导管。结果：总穿刺成功率97.00%，一次试穿成功率86.00 %，进针深度为(0.98±0.30) cm，中心静脉置管成功率100 %。颈胸部X 线片示:导管尖端位于右房口62例,位于上腔静脉下段38 例。无气胸、误穿动脉、神经损伤等并发症。 结论：颈动脉三角高位进路颈内静脉穿刺置管应用于婴儿心脏外科手术，具有标志清楚、定位明确、穿刺置管成功率和一次试穿成功率高、并发症少的特点。

　　【关键词】 静脉; 穿刺术; 婴儿

　　An new approach for internal jugular vein catheterization in infants for cardiac surgical operation/QI Xingyi，HU Qiangfu，HUANG Weiqing//Department of Anesthesiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan，Hubei，430022,China

　　Abstract：Objective:To evaluate the feasibility of an new approach that from a high approach in carotid triangle for percutaneous internal jugular vein catheterization in infants.Methods:A total of 100 infants prepared for cardiac surgical were randomly selected，aged 1 month to 1 years，ASA Ⅰ～Ⅱ. The central venous catheter was placed by Seldinger method.Results:The total successful rate of puncture was 97.00 %，and the punctured successful rate at the first attempt was 86%.The depth of puncture was (0.98±0.30) cm.The successful rate of catheterization was 100%.The tips catheter were shown by X radiography in the inlet of the right atrium in 62 cases，and in the inferior segment of the superior vena cava in 38 cases. No complications of pneumothorax，arterial puncture and nervous injury occurred.Conclusion:The new approach mentioned above state is reliable and safe in infants.

　　Key words：Vein; Punctures; Infant

　　经皮穿刺中心静脉置管术已广泛应用于婴幼儿体外循环心脏直视手术及其它重大手术中的输血、输液，监测中心静脉压和术后输液治疗。由于解剖和生理学特点，婴幼儿中心静脉穿刺置管是临床一个比较棘手的问题[1～3]。在被推荐用于婴幼儿穿刺置管的多种途径中[4～6]，近年来以颈内静脉穿刺为多，但仍存在血气胸，误穿动脉等严重并发症，因此探索提高婴幼儿中心静脉穿刺置管术的一次成功率及安全性有重要的意义。颈动脉三角由胸锁乳突肌上前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成。其浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌及封套筋膜，深面有椎前筋膜[7]。颈内静脉、颈内动脉以及位于其后的迷走神经，三者共同被颈动脉鞘包绕，经颈动脉三角区下行，且颈内静脉位于颈总动脉及颈内动脉的外侧。由于颈动脉三角区位置表浅，我们根据婴儿颈内静脉在颈部的解剖学特点，设计并采用颈动脉三角高位进路作婴儿行右侧颈内静脉穿刺，探讨该方法的可行性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　随机选择拟行心脏外科手术婴儿100例，男58例，女42例，年龄1个月至1岁，平均(77±3.6)岁，体重3.6～10.5kg，患儿麻醉风险：美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。

　　1.2 方法

　　患儿均在全身麻醉下施行穿刺，监测心电图、经皮血氧饱和度、有创动脉压并控制呼吸，均选择右侧颈动脉三角高位进路颈内静脉穿刺。患儿仰卧、两上肢置于身旁、颈部垫高、让颈部充分展开，头转向左侧约25～30°角，常规消毒铺巾，进针点位于二腹肌后腹下1cm水平，颈内动脉搏动点右外侧约0.5～1.0cm处，指触有明显薄弱感，穿刺针与冠状面角度成60度角，与矢状线平行或指向右侧乳头方向，用5 ml注射器7号针头，少量盐水先行试穿，确定穿刺部位和进针深度。试穿成功后，换穿刺针于确定的方向穿刺，保持注射器负压下缓慢进针，若进针已有1.5cm深，未见回血保持负压缓慢退针，无论进针或退针过程中若顺利回抽到静脉血即示穿刺针进入颈内静脉。穿刺成功后，用Seldinger法置入中心静脉导管，然后接测压装置，穿刺器械为Arrow中心静脉穿刺置管套件(美国生产)管径型号4～5Fr。置管深度：①身高<100cm：起始置入长度(cm)=身高(cm)/10-1; ②身高≥100cm：起始置入长度(cm)=身高(cm)/10-2[8]。试穿四次穿刺不成功则计为穿刺失败，共3例。穿刺进路改为中入路、前入路或左侧颈内静脉穿刺均成功。

　　1.3 观察指标

　　观察总穿刺成功率、首次试穿成功率、置管成功率、失败率、进针深度与穿刺有关并发症。术后均摄颈胸部平片，并测量中心静脉导管尖端位置。

　　1.4 统计分析

　　采用SPSS11.0 统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s) 表示,计数资料以率表示。

　　2 结 果

　　本组穿刺成功97例，总成功率97.00 %，一次试穿成功86例(86.00 %) ，进针深度为(0.98±0.30) cm 。穿刺成功的患儿均顺利置入中心导管，术后X 线摄片示中心静脉导管尖端位于上腔静脉或右心房口。全部患儿无气胸、液胸、误穿动脉及神经损伤并发症发生。本组患儿试穿成功率   本组患儿穿刺进针深度及穿刺成功时间  本组患儿X线示导管尖端位置

　　3 讨 论

　　婴儿因其生理特点，如：颈短、头大、颈内静脉细、胸膜顶高等，近年来多采用中入路右颈内静脉穿刺。但因穿刺点距离锁骨上缘近，婴儿胸锁乳突肌三角有时不清楚，仍时有气胸等穿刺并发症发生。婴儿经皮中心静脉置管术的成功率一般比成人低，且一旦出现误穿动脉、胸膜腔或肺尖，其危险性更大，因此提高一次穿刺及置管成功率和避免严重并发症发生显得更为重要。本研究组穿刺成功率为97.00%，其中一次试穿成功率达86.00%，没有发生误穿动脉、气胸、液胸和神经损伤等并发症，表明经颈动脉三角高位进路是可行的，并显示了穿刺与置管成功率高、安全性大的优势。

　　颈动脉三角区因其解剖特点，定位清楚，远离胸膜顶。采用该进路颈内静脉穿刺因穿刺点高，只要控制好进针角度、进针深度，不会伤及胸膜顶，本组病例无一例造成气胸。为了防止误穿动脉，穿刺前应准确的触摸到颈内搏动的最强位置，并明确颈内动脉的走向和位置。颈内动脉在穿刺点左侧，左手定位下方。穿刺点可在距颈内动脉0.5～1.0cm范围内变动。严格控制进针方向与矢状线平行或朝向同侧乳头，不要朝向颈内动脉进针，误穿颈内、颈总动脉可能性很小。另外，婴儿穿刺体位一定要摆好，颈部要充分伸展开，可提高穿刺的成功率和降低穿刺并发症。穿刺时应该体位与定位正确，动作轻巧，切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿，否则易误穿动脉、神经、胸膜顶、肺等周围邻近组织器官造成并发症。

　　经颈动脉三角高位这一新进路行婴儿颈内静脉穿刺，定位明确，简单明了，成功率高，并发症少。具有可行性、有效性和较高的安全性。

　　【参考文献】

　　[1]Prince SR，Sullivan RL，Hackel A. Percutaneous catheterization of the internal jugular vein in infants and children[J]. Anesthesiology，1976,44:170-174.

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　　[8]张英.小儿中心静脉置管的最适宜长度[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2002,23:324-325.