静脉麻醉硬化剂治疗食管静脉曲张优势

　　作者：王利明,任开祥,朱琳琳,张春莲　　作者单位：安徽省蚌埠市第一人民医院 1.消化科;2.麻醉科

　　【摘要】 目的 探讨静脉麻醉在食管静脉曲张内镜硬化剂治疗可行性。方法 分析静脉麻醉下胃镜治疗食管胃静脉曲张患者24例56例次，采用静脉注射异丙酚、氯胺酮联合麻醉，待患者入睡后进行胃镜介入硬化剂治疗，观察术前、术中、术后的血压、心率、血氧饱和度、不良反应。统计手术成功率等。结果 56例次接受静脉麻醉胃镜治疗55例次顺利完成。1例次在操作5 min后有连续呛咳停止操作，1例次在操作中有心率下降，给予用阿托品处理后缓解完成操作。无严重不良反应及并发症。结论 静脉麻醉下食管胃静脉曲张胃镜硬化剂治疗，可以提高治疗成功率，提高患者的耐受性和依从性，是一种较安全、有效、可行的方法。但存在着不可忽视的不良反应，必须重视。

　　【关键词】 静脉麻醉; 食管静脉曲张; 内镜硬化剂治疗

　　Advantages of gastroscopic injection of sclerosing agent under intravenous anesthesia in treatment of esophageal pile WANG Liming，REN Kaixiang，ZHU Linlin，et al.(Department of Gastroenterology , The First Hospital of Bengbu , Anhui 233000 , China)

　　【Abstract】 Objective To study application of intravenous anesthesia in gastroscopic injection of sclerosing agent.Methods The methods were analyzed of gastroscopic injection of sclerosing agent in treating 24 cases of esophageal pile 56 times under intravenous anesthesia.Injection of sclerosing agent was conducted after sufferers had fallen asleep and been injected propofol and ketamine.Blood pressure,heart rate,oxygen saturation of blood were observed before,during and after the operation.Success rate of operation was calculated.Results Among the 56 times gastroscopic injection of sclerosing agent,55 times were perfect.One stopped after 5 minutes because of severe choke.One case was interrupted to inject atropin because of decline of heart rate.No severe untoward effect and complications occurred.Conclusion The gastroscopic injection of sclerosing agent in treating esophageal pile under intravenous anesthesia can improve the success rate of the therapy,the tolerance and compliance of patients.It is a secure,effective and feasible method.But the untoward effect should not be neglected.

　　【Key words】 Introvenous anesthesia; Esophageal varices; Endoscopic injection sclerotherapy

　　食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，也是其主要死因，而内镜硬化剂治疗是食管胃底静脉曲张现代治疗的重要手段[1]，疗效肯定。患者在插镜治疗过程中出现咽部不适，恶心,呕吐，胸骨后疼痛等，部分患者拒绝检查治疗，或不能接受第二、第三次的治疗，而延误病情。对于在数年中多次治疗的患者，恐惧感尤为明显。近年来，国内外迅速开展的静脉麻醉下胃镜诊疗术，受到患者的欢迎，但对肝硬化食管胃底静脉曲张行麻醉胃镜硬化剂治疗的报道较少。我院自2005年采用静脉麻醉的方法，对24例56例次食管胃底静脉曲张的患者进行胃镜下硬化剂治疗，收到满意的效果，未出现严重的并发症，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组24例56例次的治疗为2005年元月～2008年9月的住院病人。男18例，女6例，年龄33～74岁，平均年龄49.7岁。乙肝后肝硬化20例(其中肝癌2例)，丙肝后肝硬化3例，1例肝硬化原因不明。8例为首次出血，其余为再次或多次出血，11例次为急诊治疗，其余为出血间歇度好，在电视监视下手术视野清晰，放大率高，微细病变较易发期治疗及加强治疗。另设非麻醉组60例次为对照组，平均年龄56.6岁。

　　1.2 治疗方法 所有患者均签署内镜检查治疗知情同意书和麻醉知情同意书。并准备急救设施和药品。患者取左侧卧位，建立静脉通道，鼻导管给氧，流量在2～3 L/min。监护仪监测血压、心率、心电图、血氧饱和度。心率低于65次/min术前给予阿托品0.3～0.5 mg。根据患者的年龄、体重和一般情况，给予氯胺酮25～50 mg，异丙酚0.75 mg/s速度缓慢静脉注入，患者睫毛反射消失后开始插镜治疗，治疗中5～10 mg/min速度不断追加，维持患者无躁动、恶心，在穿刺注射最后一根血管时，停止麻醉药的使用。术后，吸净胃腔液体、气体，吸净食管的血液，必要时冲洗食管，使视野清晰，确定无活动性出血，退镜，吸净口腔分泌物。异丙酚总用量100～300 mg/人次，平均每例次170 mg。

　　2 结果

　　2.1 治疗成功率 接受麻醉胃镜治疗的56例次，42例次理想地接受全部治疗过程，12例次有恶心、轻微躁动，追加药物后反应消失。1例心率，血氧饱和度下降，暂停操作，停用麻醉剂的推入，加大吸氧量，静脉给予阿托品恢复后继续完成。1例在完成第2根血管注药后出现持续性呛咳，停止治疗。2 d后改为非麻醉补充治疗。所有病例无严重并发症发生。注气过多，腹胀可使血氧饱和度下降。抽气后可缓解。手术中血压、心率等情况见表1。表1 治疗组治疗前、中、后心率、血压及血氧饱和度监测

　　2.2 治疗所需时间 治疗组7～15 min，平均10 min;对照组11～20 min，平均15 min。

　　2.3 患者苏醒时间 患者平均苏醒时间为(4.2±1.8 )min，3例苏醒时间7～9 min。比一般麻醉胃镜苏醒时间较慢(1.8±1.3 min)[2]。分析是患者为肝硬化病人，肝功能差，肝脏解毒能力降低。再者，治疗中强烈的刺激，要求麻醉相对要深。所有患者20～30 min后完全清醒，平车送回病房。无迟发不良反应。

　　3 讨论

　　食管胃底静脉曲张破裂出血在仅有咽部表面麻醉下进行血管硬化剂治疗，患者多有紧张、恐惧，尤其是重复治疗的患者更为明显，出现咽部不适、呛咳、恶心等反应，这些心理和生理刺激，可使患者躁动不安，血压升高，心率增快，肌肉紧张，分解代谢加快[3、4]，有人认为非生理状态对内镜治疗效果影响较大[5]，会影响硬化剂治疗的准确性，增加治疗的盲目性和近期再出血的危险性，部分病人因恐惧不能完成疗程使再出血时间缩短，加大治疗的风险。

　　麻醉胃镜治疗用于这类患者在一定程度上解决了这些不足。异丙酚是一种起效快，作用时间短的静脉麻醉药，具有强镇静、遗忘、催眠以及止痛作用，能抑制胃肠平滑肌的收缩作用。氯胺酮对心血管的刺激作用主要是兴奋中枢神经系统，可升高动脉压，同时使心率加快[6]，这些作用可抵抗异丙酚的血压下降和心率下降。适当剂量的麻醉，患者处于完全松弛状态，较少产生恶心、呕吐，分泌物也减少，对食管胃底静脉曲张患者进行治疗时，视野清晰,观察清楚，位点准确，进针角度容易控制。操作者从容不迫。降低因患者恶心带来的注射针划破血管而引起大出血的危险性。消除了因患者痛苦不能耐受而中断治疗的情况[7]。同时麻醉治疗组所用时间明显低于对照组，减少医生在操作时紧张状态的时间。止血效果好，治疗组在短期内无1例发生再出血。

　　本组56例次的治疗显示，静脉麻醉用于食管胃底静脉曲张的硬化剂治疗安全、可行，可以减少患者痛苦，不良反应少，效果肯定，患者依从性好，提高了诊疗的成功率。华西医科大学罗俊等总结32000例麻醉胃肠镜检查治疗无死亡病例，指出随着经验的积累，不良反应逐年减少[8]。

　　本组病例麻醉苏醒时间较长，主要原因是患者出血后一般情况差，肝功能差。因此在诱导麻醉时速度不要过快，麻醉过程中，保持麻醉效果平稳，流程规范可减少操作和麻醉风险[8]。

　　以异丙酚为主的静脉麻醉因较安全，但仍需谨慎。有报道呼吸心跳骤停[9]、过敏[10]病例，有麻醉清醒8 h后出现不良反应[11]。要求麻醉师和操作医师有丰富的临床经验，掌握好适应症，术中要备有急救设备，术后要注意观察。既有效的为患者服务，同时增加安全性。

　　【参考文献】

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　　[2] 杨小民，马红京.异丙酚在胃镜检查中的应用研究[J].中国内镜杂志，2006,12(5):508510.

　　[3] 梁 彪，胡琳琍,王 芳,等.无痛胃镜诊疗的临床应用[J].中国内镜杂志，2006,12(5)：520.

　　[4] 赵 颖，罗 俊.无痛性结肠镜检查的必要性和优越性[J].华西医学，2004,19(2)：265.

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　　[7] 文黎明，黄 春.无痛胃镜下治疗胃底静脉曲张疗效初探[J].临床消化病杂志，2004,16(4)：184.

　　[8] 罗 俊，赵汝兰，赵 颖.降低门诊胃肠镜麻醉风险的临床分析[J].中国内镜杂志，2008,14(6)：656-658.

　　[9] 朱炳良.丙泊酚麻醉胃镜检查并发呼吸心跳骤停4例[J]. 中华消化内镜杂志，2005,22(2)：133134.

　　[10]李永波，赵 灵，侯玉宇,等.丙泊酚过敏抢救致急性呼吸窘迫综合征1例[J].临床麻醉学杂志，2005,21(12)：808.

　　[11]罗贵松,文 燕,刘传辉.无痛胃镜检查中不良反应的探讨[J].中国内镜杂志，2005,11(2)：192-193.