肥胖病人的麻醉管理
发表时间：2011-10-09 浏览次数：680次
作者：牛泽军,王世端 作者单位：青岛大学医学院附属医院麻醉科，山东 青岛 266003
【关键词】 肥胖症;睡眠呼吸暂停综合征;麻醉;综述
肥胖对人类的健康危害很大。在工业发达国家，肥胖已成为影响公众健康最重要的疾病之一。美国最新数据显示，30%的人口为肥胖[体质量指数(BMI)≥30]，且4.9%的人口为病态肥胖(BMI≥40)[1]。近年来，国内因肥胖引起的相关疾病患病率逐年增加，且肥胖病人的相关并发症增多，如心血管疾病、糖尿病、关节炎、胆石症和肿瘤等。肥胖病人容易发生麻醉意外，且手术及术后并发症、病死率增加。本文拟对肥胖病人的药理学、体位、区域阻滞、所需的加强监测和麻醉处理有关问题作一综述。
1 肥胖病人的药代动力学
与正常体质量病人相比，影响肥胖病人药物分布的主要因素有血浆蛋白结合率、身体结构的组成、局部血流。上述任一因素的改变都可引起药物分布容积的改变。目前还缺乏对血浆蛋白结合率的广泛研究，但肥胖病人的血浆蛋白结合率没有明显不同。肥胖病人的肌肉组织和脂肪组织都增多，但脂肪组织增多大于肌肉组织。相对于正常体质量的人来讲，肥胖病人每千克体质量有更少的肌肉组织和更多的脂肪组织。通常流经脂肪的血流量较少，约占心排血量的5%，而流经内脏的血流则占73%，肌肉为22%。肥胖病人体质量的增加直接引起血容量的增加，从而心排血量也增高，使血运丰富的器官有很好的灌注。这对静脉麻醉药和吸入麻醉药都有影响。本文将综述4种麻醉药：诱导药(异丙酚)、阿片类药、肌松药和吸入麻醉药在肥胖病人的药代动力学特征。
诱导药的药代动力学研究主要集中在异丙酚，因为该药有许多优点包括其快速恢复的特性。与正常体质量病人相比，肥胖病人以总体质量(TBW)给予的异丙酚剂量可得到临床接受的结果。由于稳态的分布容积与体质量有关，故肥胖病人并未改变起始分布容积和相对于体质量的清除率。
阿片类药物的药代动力学显得更为复杂。与12例正常体质量的病人相比，肥胖病人给予雷米芬太尼负荷剂量后，其药代动力学有一个更高的血药浓度[2]，这提示雷米芬太尼要避免过量使用，应以标准体质量(IBW)或瘦体质量(LBW)为给药原则。尽管舒芬太尼还未广泛应用于临床，但有一些研究测量了基于正常体质量的舒芬太尼(实际上所有药物剂量都依据正常体质量)在输注中或输注后的血药水平，并且发现基于正常体质量给药的舒芬太尼可以准确反映舒芬太尼的实际血药浓度[3]。而应用芬太尼则不相同，持续输注时可导致芬太尼过量。
肌松药的药代动力学就更多地趋于一致。因为非除极肌松药的极化和亲水特性趋向于限制它们的分布容积。维库溴铵如以总体质量给药，作用时间可能延长;肥胖者和正常人如以理想体质量给药，则分布容积、总清除率和消除半衰期是相同的。一项小型研究指出，肥胖病人应用罗库溴铵时应以理想体质量给药，这样可避免肌松药作用时间的延长[4]。该作者还发现肥胖病人中顺式阿曲库铵若以总体质量指导给药会导致作用时间的延长。因此，应用非除极肌松药为了避免作用时间的延长，应以理想体质量指导给药。
吸入麻醉药七氟醚和地氟醚的血中溶解度较低，这可加速麻醉药的摄取和分布以及在停药后更快地恢复。由于挥发性麻醉药很少在脂肪组织中分布，并在停药后能很快排出体内，故病态肥胖病人非常适合使用挥发性麻醉药。
新型挥发性麻醉药的药代动力学特性使得其起效更快而且恢复也快。同时，新型挥发性麻醉药对肥胖病人也是安全的。地氟醚是一种起效快速的挥发性麻醉药。七氟醚在某些情况下(面罩诱导)也显示出了临床优越性，而异氟醚也有安全时限长和麻醉费用低的优点。
2 肥胖病人的麻醉管理
2.1 手术体位
目前还没有文献明确显示肥胖病人麻醉中由于体位因素而比普通病人有更多并发症。但是经验丰富的操作者明白，肥胖病人不能很好地耐受仰卧位，尤其是并发心功能低下者。影响仰卧位肥胖病人耐受性的主要因素是病人心脏对增加的前负荷和呼吸量的反应能力。手术床一般不能满足肥胖病人体积，或者不能承受病人体质量。
俯卧位对于肥胖病人也是一个挑战。这主要因为手术床不能很好的与病人的体型相适应，而且凝胶滚动装置还要承受病人体质量的压力。如果手术时间过长，也可发生皮肤破损。术中必须仔细检查受压点，并适当地观察病人情况，这对减少压迫性坏死引起的术后并发症是有益的。
侧卧位也有自己的问题。不管用什么样的护垫，下方的髋部都要承受巨大的压力。上方的胳膊必须用垫子及必要的支持保护好。可以使用传统的腋卷(在病人下方垫入软物)支持。
截石位同样有自己的难题。病人腿的质量可能超过支持腿的镫形物的承受能力。截石位还可发生腔隙综合征。与其他体位相比，必须注意病人的每一个体位，并且尽量减少病人截石位的时间。
有研究显示，肥胖病人在坐位时气管插管后脉搏血氧饱和度(SpO2)降到90%的平均时间要比仰卧位长，分别为(214±28)s和(162±38)s。这也表明坐位能延长肥胖病人的氧去饱和时间[5]。
2.2 监测
还没有证据显示麻醉中肥胖病人需要增加监测项目。肥胖病人有更多的并存病，这使得有创监测更频繁地使用。心血管的监测对高度肥胖病人(像伴有肥胖性低通气综合征的病人通常有肺高压和肺心病)是有益的，如肺动脉置管或经食管超声心动图，而且这些监测在ICU中也是有用的。由于周围血管的穿刺困难，肥胖病人可能需要中心静脉置管来获得静脉通路。中心静脉穿刺时，最好在超声引导下进行操作。当病态肥胖病人体型可能干扰袖带套囊工作时，可行有创动脉压监测。
2.3 区域麻醉
椎管内麻醉可用于病态肥胖病人的产科麻醉。从技术上讲，蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞是安全可行的。但也存在操作上的困难。持续腰麻或腰硬联合阻滞技术可使交感神经阻滞，这对有心血管并发症的病人大有益处。但应注意药物剂量。因为肥胖病人麻醉药比体质量正常病人更可能向头向扩散引起广泛交感神经阻滞的倾向。大剂量区域阻滞使肥胖病人比体质量正常病人有更多呼吸管理的问题。椎管内阻滞术后肺容量的下降要比全麻小得多(分别降低6%和12%)，并且肺功能恢复也较全麻快[6]。
硬膜外镇痛是否能改善病情还存在争议。开腹手术可使肥胖病人术后潮气量明显减少。而腹腔镜手术在术后管理就变得简单化。采用胸段硬膜外镇痛可减少因惧怕疼痛对通气的影响。
肥胖病人可在周围神经阻滞和镇静麻醉下完成门诊手术。有文献报道了9 000多名肥胖病人在接受周围神经阻滞后效果非常满意，但也伴随着高阻滞失败率和并发症[7]。
2.4 肥胖病人的腹腔镜手术
减肥手术可持续降低肥胖的并存病以及提供长期减肥的可行性。现流行的减肥术是应用腹腔镜行胃分流术。腹腔镜手术需要向腹腔内充入气体，这增加了腹内压(IAP)，并可引起一系列随腹内压变化而变化的心血管反应。体循环阻力伴随气腹的产生而增加，低水平的IAP能增加静脉回流，并导致动脉压和心排血量的增加。高水平的IAP能阻塞腔静脉，减少静脉回流，从而降低心排血量。
过度肥胖和气腹的建立可损坏呼吸机制。肥胖病人的功能残气量减少，围术期可发生肺不张。腹腔镜手术使肥胖病人的肺顺应性下降，而气腹也降低了肺顺应性，并需要增加CO2的清除，这需要增加通气量来实现。SPRUNG等[8]研究发现，已麻醉的侧卧位病态肥胖病人的肺顺应性要比正常体质量的病人降低29%，而不管把潮气量或呼吸频率加倍都不能减低肺泡动脉压力梯度。气管插管的肥胖病人必须严密观察导管的深度，因为头低位和腹内充气能引起导管移向右主支气管。除了上述问题外，只要维持腹内压小于2.0 kPa，腹腔镜手术就可进行。而腹腔镜手术也减少了围术期的死亡率。
2.5 减少麻醉中的低氧
肥胖病人在麻醉手术中更容易发生低氧。肥胖病人在全麻中预先吸氧非常重要，这是因为肥胖引起呼吸暂停时去饱和作用更快。将头抬高25°的预先吸氧可使氧分压增加23%并明显延长去饱和的时间，这样有更多的时间处理气道[9]。病态肥胖病人还伴随补呼气量、肺活量、用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)和最大肺通气量的下降。机械通气和麻醉的病态肥胖病人在肺和胸壁机制中存在明显的紊乱，包括呼吸系统顺应性下降，呼吸系统阻力增加，FRC的严重下降以及动脉氧合机制的损坏。BMI是肺容量、呼吸力学和氧合的最重要的决定因素;BMI的增加引起FRC、肺总顺应性及氧合指数的下降，而胸壁顺应性仅很少受影响。肥胖病人机械通气时的低氧血症至少部分是由于腹内压非对抗性增加造成的;而腹内压的增加能降低肺容量，导致通气/血流比例的失调。
上述众多的呼吸功能失调使得发现并减少肥胖病人术中低氧的技术显得非常重要。肥胖病人的麻醉诱导必须非常谨慎。如果术前评估面罩通气困难，就应考虑清醒气管插管。适当的体位可保证气管插管时的一次成功率，但这需要抬高上半身和头部。“斜坡位”(用毯子升高上身和头部)可改善直接喉镜的窥喉视野，从而减少插管的失败率[10]。不要低估插管失败后肥胖病人再调整体位的困难性。未经历肥胖病人气道管理的操作者通常不能理解或察觉适当体位的重要性。如果直接喉镜不能成功，可以使用喉罩来建立有效的通气。
避免或减少全麻手术中的肺不张有利于改善动脉氧合状态。气管插管前预先吸入体积分数为1的氧气(FiO2)并行0.98 kPa的呼气末正压通气(PEEP)5 min，紧接着使用0.98 kPa的 PEEP行面罩通气;可减少插管后肺不张，这已被CT所证实;同时，吸入体积分数为1的氧气还可改善即时插管后的动脉氧合状态[11]。全麻维持阶段使用10 cm水柱的PEEP可持久改善肥胖病人动脉的氧合状态，这主要通过肺泡的复原来实现。尽管这些操作在大多数病人中是安全的，但还需进一步研究PEEP在肥胖病人的应用，尤其在麻醉诱导阶段PEEP的应用。胃食管反流的病人麻醉诱导中不建议使用PEEP，但在无反流的肥胖病人诱导前预先使用PEEP，这对改善氧合状态是非常重要，并且还能延长去饱和开始前的时间。
3 睡眠呼吸暂停病人的麻醉管理
睡眠呼吸暂停最常见的类型是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。OSA病人的麻醉具有挑战性。因为麻醉药可影响已失调的呼吸系统，并且多数OSA病人伴有严重的并存病。
OSA病人麻醉管理中的许多问题还没有被已进行的临床试验所解决。麻醉技术(如吸入麻醉、静脉麻醉、区域麻醉或是镇静局麻术)能否改善围术期风险还不清楚。对于OSA病人的非气道手术，还没有文献报道术后是否需要特殊监测设备或要求，以及OSA病人是否能安全接受门诊手术或所有OSA病人术后都需住院监测等。
3.1 麻醉药对OSA病人中通气反应的影响
麻醉药和镇痛药能加重OSA病人的症状。有证据表明，睡眠呼吸暂停病人对许多麻醉药有夸大的反应。许多药物像硫喷妥钠、异丙酚、阿片类、苯二氮类及NO都可降低咽部肌肉的紧张性，从而维持气道的通畅[12]。用氟烷麻醉OSA和扁桃体肥大病儿，可使病儿对二氧化碳的反应消失。与正常儿童相比，呼吸暂停病儿在保留自主呼吸使用吸入麻醉药插管时可抑制通气。并且在给予0.5 μg/kg的芬太尼后窒息发生率上升到50%[13]。尽管以上文献是关于儿童对二氧化碳的通气反应及给予少量芬太尼引起的窒息，但在制定成年OSA病人的麻醉计划时也应谨慎。可以应用短效麻醉药，因为短效药可使病人呼吸功能更快恢复到基础水平。
3.2 麻醉技术
目前还没有文献表明不同的麻醉技术能否增加睡眠呼吸暂停病人围术期风险。但手术类型(如小手术、大手术或有创手术)使得手术结果有所不同。在某些临床情况下，要求我们使用某些麻醉技术，如区域神经阻滞，以减少镇静剂使用所带来的呼吸抑制，让病人更快从全麻中苏醒。区域麻醉同样能最小地影响呼吸力的变化及能减少麻醉药对一系列睡眠模式的影响，并且能维持窒息发作时的觉醒反应。睡眠呼吸暂停病人镇静剂应谨慎应用并监测，因为其可加重病人的低通气。
3.3 术中监测项目
还没有文献报道OSA病人比正常病人需要更多的有创性及加强的监测。加强监测应根据手术类型和病人的并存病有计划进行。在非心脏手术中，经食管超声心动图经常用来监测心室充盈及功能，但它并不是对所有手术包括气道手术都有用。如果睡眠呼吸暂停病人为病态肥胖或者无创血压不可信或者由于技术原因不能测得，就必须进行动脉置管。代谢性碱中毒可引起轻中度通气不足，这对肥胖病人是不利的。这样，就要维持合适的基础碳酸氢盐水平。
3.4 OSA病人麻醉管理的理想方法
无论采用何种麻醉，均应保证气道通畅，减少继发于通气阻塞或窒息引起的低氧。应慎重给予镇静剂，并密切观察和监测病人。如果自主呼吸被抑制减弱，应给予充足的预先吸氧时间。同时，喉罩和紧急气道设备应顺手可得。区域麻醉在许多场合可以使用，但过度镇静联合区域麻醉在OSA病人身上可能出现问题，这主要因为气道阻塞。咽的横切面在侧位要比仰卧位大，故侧位区域麻醉下的手术气道阻塞就可减轻。
吸入麻醉药和静脉麻醉药可用于全麻维持，但强烈建议使用新型、短效麻醉药，以降低术后呼吸抑制的持续时间。拔管指征同其他病人一样。如果病人有困难气道，拔管应以保守的方式进行。另外，还需评估病人的肌力和意识水平。应常规拮抗肌松并仔细评估拮抗效果;并评估吸入麻醉药的残余水平。
术后镇痛也是麻醉计划的一部分;在某种程度上，要以多种方式进行术后镇痛。镇静和以催眠为基础的镇痛可加重睡眠呼吸暂停的症状。然而，还没有足够多的有力证据来指导这些病人的镇痛治疗。通过胃肠外和硬膜外镇痛包括病人自控镇痛可引起呼吸系统的副作用。使用适当的非甾体类抗炎药、切口部位的局部浸润麻醉、硬膜外镇痛和周围神经阻滞技术可减少大剂量镇静药所引起的不良后果。尽管还不知区域镇痛技术是否能减少术后睡眠呼吸失调的发生率，但这种技术对病人的术后管理是有益的。
总之，肥胖病人的麻醉方法有多种，但没有一种方法能显示出较其他方法明显的优越性。重要的是麻醉医师应能预测和防止可能发生的严重并发症。因此，一个严密而又周详的计划能降低肥胖病人的麻醉风险。
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