等比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉在肛肠手术的应用

　　作者：黄宝胜,叶庆明,罗怡君,马明飞,李朝阳　　作者单位：广东医学院附属深圳南山医院 麻醉科，518052

　　【摘要】 目的 探讨等比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)用于肛门直肠手术的麻醉效果。方法 ASAⅠ～Ⅱ级肛门直肠手术患者60例，随机法分成2组，分别采用0.5%布比卡因等比重(布比卡因组)和0.5%罗哌卡因等比重(罗哌卡因组)腰麻用于肛肠手术。观察比较2组患者围手术期血流动力学变化，腰麻后患者的感觉阻滞和运动阻滞的起效和持续时间、麻醉质量评价、低血压、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应。结果 与0.5%布比卡因等比重腰麻相比，0.5%罗哌布比卡因等比重腰麻感觉阻滞、运动阻滞起效时间较长，改良Bromage运动评分更高(P<0.05)，感觉阻滞恢复时间较短，运动阻滞恢复较快，低血压、恶心、呕吐、尿潴留发生率较0.5%布比卡因等比重组低(P<0.05)。结论 罗哌卡因和布比卡因用于肛门直肠手术均能达到满意的临床效果，但等比重罗哌卡因腰麻运动阻滞恢复较快，低血压、恶心、尿潴留发生率较少，较0.5%布比卡因等比重液腰麻在肛肠手术中具有明显的优越性。

　　【关键词】 罗哌卡因; 布比卡因; 等比重; 蛛网膜下腔阻滞; 肛门直肠手术

　　罗哌卡因是一种新型的酰胺类长效局部麻醉药，以其中枢神经系统和心血管系统毒性低，感觉运动分离等特性倍受人们的喜爱。近年来我们采用0.5%罗哌卡因等比重液蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)用于肛门直肠手术，并与布比卡因进行临床观察对比，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择肛门直肠部位手术患者共60例，男36例，女24例，年龄17～65岁，平均(43.6±13.2)岁，其中混合痔32例，肛瘘21例，肛裂3例，直肠下段息肉4例。手术时间20～45 min。将患者随机分成布比卡因(山东华鲁制药有限公司)组和罗哌卡因(阿斯利康公司)2组，每组30例，腰麻用药布比卡因组为0.5%布比卡因等比重液(0.75%布比卡因2 ml+脑脊液1 ml配制)，而罗哌卡因组为0.5%罗哌卡因等比重液(0.75%罗哌卡因2 ml+脑脊液1 ml配制)。2组患者年龄、体重、身高、ASA分级、麻醉时间及手术时间等无显著性差异。

　　1.2 麻醉方法 患者术前常规肌注阿托品0.5 mg和鲁米那0.1 g，入室后采取手术时的侧卧位体位，监测SpO2、BP(下侧上肢测量)、ECG，开放一条上侧上肢静脉，静脉留置针规格为16 G，麻醉药前输入林格氏液300～500 ml。2组患者均取手术时的侧卧位体位施行蛛网膜下腔阻滞，2组患者采用L3～L4间隙进行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置入25号针内针，见脑脊液后注入局部麻醉药(速度均为0.10 ml/s)，布比卡因组患者注入0.5%布比卡因等比重液2.0～2.5 ml，罗哌卡因组患者注入0.5%罗哌卡因等比重液2.0～2.5 ml，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，2组患者均在体位不动的情况下静卧20 min，让蛛网膜下腔阻滞平面固定后施行肛门或直肠的消毒和手术。每2 min针尖测试麻醉平面，20 min后麻醉平面不足者，硬膜外腔注入2%利多卡因3 ml，5 min后麻醉平面仍不足时，注入2%利多卡因5～8 ml直至平面到。血压低于90/60 mm Hg或低于原基础血压的25%时，视为低血压，静脉注射麻黄碱10～15 mg后得到纠正。心率低于60次/min给予阿托品，常规面罩吸氧，维持SpO2在97%以上。术中每3 min监测收缩压、舒张压、心率及SpO2。

　　1.3 观察与评定 (1)麻醉效果评定：蛛网膜下腔注药后，记录感觉阻滞(针刺无痛)的最高平面及达到时间，下肢运动阻滞评分采用改良Bromage评分方法[1]。1分：完全阻滞(不能屈曲踝关节和膝关节);2分：接近完全阻滞(仅能屈曲踝关节);3分：部分阻滞(仅能屈曲膝关节);4分：察觉的髋关节屈曲功能减弱(介于3分和5分之间);5分;髋关节可完全屈曲;6分：膝关节可部分屈曲。运动阻滞起效时间为注药后至Bromage标准3分，运动阻滞恢复时间为注药后至改良Bromage标准≥5分。感觉阻滞恢复时间为最高针刺无痛平面下降2节段。(2)镇痛质量等级评定。麻醉效果优：术中无任何不适;良：有轻微不适或牵拉反应;中：疼痛，需用辅助药;差：需用较大量辅助药或改全身麻醉。(3)观察低血压、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计资料的单因素方差分析，计数资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组麻醉后情况比较 2组患者的感觉阻滞平面比较，差异无显著性(P>0.05)。感觉阻滞起效时间、改良Bromage运动评分、运动阻滞起效时间、罗哌卡因组明显高于布比卡因组(P<0.05)。感觉阻滞恢复时间、运动阻滞恢复时间罗哌卡因组明显短于布比卡因组(P<0.05)。见表1。表1 2组麻醉后情况 注：与布比卡因组比较，*P<0.05。

　　2.2 2组麻醉用药及并发症比较 2组的2%利多卡因用量、单纯腰麻完成手术者、呕吐、寒战比较差异无显著性(P>0.05)。术中低血压(平均动脉压<90/60 mm Hg)、恶心及尿潴留发生率，罗哌卡因组明显低于布比卡因组(P<0.05)，2组麻醉用药及并发症注：与布比卡因组比较，*P<0.05。

　　2.3 2组镇痛质量等级比较 术中麻醉效果评级情况，2组差异无显著性(P>0.05)，布比卡因组麻醉效果优57例，良3例;罗哌卡因组优56例，良4例。

　　3 讨论

　　罗哌卡因药理特性与布比卡因类似，属新型酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心脏毒性低，有关它用于腰麻的效果及安全性，麻醉工作者做了大量的研究与探讨。有研究表明，7.5 g/L罗哌卡因应用于腰麻安全、可靠、有效，不良反应少[2]。Kallio等[3]的研究显示：罗哌卡因阻滞感觉神经的持续时间是布比卡因的2/3，阻滞运动神经的持续时间是布比卡因的1/2;对运动神经的阻滞能力是布比卡因的1/2。Gautier等[4]的研究结果显示同等剂量罗哌卡因和布比卡因，阻滞神经的起效时间和程度相似。罗哌卡因对运动神经的阻滞能力是布比卡因的2/3;而Malinovsky等[5]的研究结果显示罗哌卡因对运动神经的阻滞能力是布比卡因的3/4。本研究结果显示：罗哌卡因阻滞感觉神经的持续时间和阻滞运动神经的持续时间均短于布比卡因，对运动神经的阻滞能力低于布比卡因。与Kallio等[3]的研究结果基本相符。

　　Rosenberg等[6]研究发现罗哌卡因脂溶性低，因此浸润粗大的髓鞘的A纤维比脂溶性高的布比卡因慢且弱，蛛网膜下腔注药后，脊神经前后根及脊髓吸收缓慢，对神经纤维的阻滞起效慢，因此完善的麻醉作用较布比卡因出现迟[7]，有利于机体充分代偿，由于对运动神经阻滞较轻，下肢保持一定的张力，有利于静脉回流，对回心血量影响也较轻，麻醉后循环系统较稳定[8]。且罗哌卡因有明显的感觉运动分离现象，因此本研究术中低血压(平均动脉压<90/60 mm Hg)、恶心及尿潴留发生率，罗哌卡因组明显低于布比卡因组(P<0.05)。

　　传统观念认为，比重是影响局部麻醉药在蛛网膜下腔扩散的主要原因，药物注射时，促使重比重液沿脊柱生理弯曲向胸椎扩散，平面较广，而等比重液则扩散慢，范围较窄[9]，但重比重腰麻易使麻醉平面过高，超出手术麻醉需要，伴随着血流动力学变化较大及运动阻滞程度较重的缺点，患者常出现恶心、头晕、下肢不适等，我们采用等比重腰麻，且麻醉手术体位一致，麻醉后不用改变体位，避免体位调整对麻醉平面的影响，使患者血流动力学更趋于稳定。

　　肛肠科手术要求肛周肌肉松弛良好，本研究中罗哌卡因和布比卡因用于肛门直肠手术均能达到满意的临床效果，但罗哌卡因组患者循环稳定，肛周肌肉松弛、感觉舒适、不良反应少、手术医生满意。因此等比重罗哌卡因腰麻是肛肠手术安全可靠的麻醉选择。

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