不同手术体位对经皮肾穿刺钬激光碎石患者呼吸循环功能的影响
发表时间：2011-11-03 浏览次数：579次
作者：陈鹏,苏秀霞,丁红彬,刘文东 作者单位：050041 石家庄 解放军第260医院麻醉科
【关键词】 经皮肾穿刺造瘘; 钬激光碎石术; 体位; 呼吸功能; 循环功能
经皮肾穿刺造瘘钬激光碎石术常规采用的体位是俯卧位[1],但临床上也有侧卧位、斜卧位、平卧位等多种体位。本文旨在观察该手术在平卧位、侧卧位、俯卧位时对患者呼吸和循环功能的影响。我院2004年4月～2008年6月采用上述3种体位进行该手术210例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组210例，男152例，女58例，均为经过B超、KUB+IVU或逆行尿路造影、CT检查明确诊断的肾结石患者。随机将患者分为3组：Ⅰ组(平卧位组),Ⅱ组(侧卧位组),Ⅲ组(俯卧位组)，每组70例。3组患者年龄分别为(35.9±5.8)岁、(36.5±6.2)岁、(36.2±6.3)岁。所有患者术前检查均无明显心肺等器质性疾病，3组患者年龄、性别、体重等比较无显著性差异。
1.2 麻醉方法 术前30 min肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg，入室后建立静脉液路，液路以林格液、聚明胶肽维持，分别经T12～L1(头向置管)、L3～4(尾向置管)行硬膜外穿刺，平卧时先于下管注入2%利多卡因12 ml，麻醉平面出现，截石位下患侧输尿管置入导管改变体位(平、侧、俯)后再于上管注入2%利多卡因8 ml，之后根据麻醉平面及手术时间追加硬膜外局麻药。
1.3 观察指标 分别记录麻醉前、麻醉20 min、截石位后、改变体位后、术中1 h、术毕时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)变化。
1.4 统计方法 所有计量资料用±s表示，采用t检验。
2 结果
3组患者麻醉前后的SBP、DBP、HR、SPO2变化，见表1。表1 3组患者不同时点SBP、DBP、HR、SPO2变化比较注：与基础值比较，△P<0.05，*P<0.01; SBP、DBP(mmHg)，HR(次/min)，SPO2(%)
3组患者麻醉效果均满意，其一般情况、手术时间无显著性差异。与基础值比较，手术不同时点的HR无显著性变化，但血压均有不同程度下降。Ⅰ组、Ⅱ组SBP、DBP与基础值比较，均下降(P<0.05)，Ⅲ组与基础值比较，也呈下降趋势(P<0.01);Ⅰ组、Ⅱ组各时点SBP、DBP组间比较，无显著性差异(P>0.05);Ⅰ组、Ⅱ组改变体位后各时点SBP、DBP均高于Ⅲ组(P<0.05)。Ⅰ组、Ⅱ组各时点SPO2与基础值比较，无显著性差异(P>0.05);Ⅲ组改变体位后至手术结束SPO2均低于基础值(P<0.05)。
3 讨论
经皮肾穿刺造瘘钬激光碎石术要求麻醉后先在截石位下行患侧输尿管逆行插管，然后转为俯卧位、侧卧位、斜卧位或平卧位再进行手术。术中(两次)变动体位时常出现血压下降，加上术中大量生理盐水冲洗，可使体温下降，出现肌颤反应，从而继发性增加氧耗，CO2增多，儿茶酚胺释放和SPO2下降，对冠心病患者有严重的致命性[2]，影响麻醉的平稳和患者的安全。
体位变动尤其是转俯卧位后可致循环系统波动已有文献报道[3]。俯卧位穿刺时操作空间较大，发生穿刺损伤等并发症的机会较低，但因俯卧位需垫起肾区，对患者的循环及舒适度有一定的影响，可使膈肌活动受限，纵隔及双侧肺受压，导致呼吸、循环、神经、皮肤并发症[4]。
平卧位具有以下优点：①术中体位舒适;②体位对呼吸、循环无明显影响,对心肺功能较差的患者严密监测也可手术;③术中便于观察，对高危患者可方便地行气管插管全麻;④置输尿管导管及手术在同一体位进行，节省了时间。
侧卧位的体位是健侧腿自然伸直，患侧腿弯曲，腰部垫一小枕，胸髋部捆绑固定。其优点是：①体位舒适，对呼吸无明显影响;②减少输尿管镜摆动，从而减少出血;③便于开腹手术，为紧急抢救赢得了时间。
本组观察结果显示，俯卧位后患者血压与基础值比较差异非常显著，同时SPO2与基础值比较也有显著性差异;而平卧位、侧卧位后仅血压与基础值比较差异显著，对SPO2则无明显影响，说明平卧位、侧卧位对患者呼吸及循环影响均小于俯卧位。
上述三种体位施行经皮肾穿刺造瘘钬激光碎石均可顺利完成手术，且手术时间和预后无明显差异，但在对呼吸、循环功能的影响上，平卧位、侧卧位明显优于俯卧位，是使患者舒适、安全性高的较为理想的手术体位，值得临床推广使用。但无论是什么体位，均要求麻醉医师具有良好的责任心及敬业精神，加强监测，密切观察，只有这样才能保证麻醉的平稳和患者的生命安全。
【参考文献】
1 李逊.微创经皮肾穿取石术(MPCNL).中国现代手术学杂志,2003,7(5)：338344.
2 曹建平,徐建国.曲马多和哌替啶用于全麻后寒战的预防.中华麻醉学杂志,2003,23(3)：220221.
3 李国才,李向宇,麦少琼.椎管内麻醉用于经皮肾镜碎石术的观察.临床麻醉学杂志,2004,20(3)：173.
4 李海如,宋烽,边树芳.使用弓型俯卧位支架的护理措施.中华护理杂志，2001,36(5)：384385.
