瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉对呼吸功能的影响

　　作者：董慧咏,邢玉英,代洪燕,董振咏,贾丽　　作者单位：050011 石家庄市，河北省老年病医院麻醉科(董慧咏、代洪燕);河北医科大学第四医院麻醉科(邢玉英、贾丽、张爱玉);河北省石家庄市第一医院(董振咏)

　　【摘要】 目的 评价瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于乳腺癌改良根治术对患者呼吸功能的影响。方法 60例乳腺癌改良根治术患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄35～55岁，根据瑞芬太尼输注速度的不同，随机分为3组(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组)，每组20例。手术开始前约15 min，Ⅰ组微量泵恒速输注瑞芬太尼3μg•kg-1•h-1，Ⅱ组瑞芬太尼4 μg•kg-1•h-1，Ⅲ组瑞芬太尼5 μg•kg-1•h-1;3组均给予异丙酚，初始剂量为8 mg•kg-1•h-1，与瑞芬太尼同时输注。待患者意识消失，给予喉罩。术中保留自主呼吸，手术开始根据患者电脑双频指数(BIS)值、体动及呼吸情况追加麻醉药物。若RR<8次/min和/(或)呼吸暂停>15 s和(或)呼气末二氧化碳分压(PETCO2)>55 mm Hg,则诊断为呼吸抑制，给予辅助通气。记录给药前及术中不同时点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、 min通气量(MV)、潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、PETCO2、气道峰压(PIP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等指标。结果 3组患者呼吸参数基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)。用药后，随着瑞芬太尼剂量的增加，组间MV、VT、PETCO2下降幅度增加(P<0.05) ;3组中T1-4呼吸功能指标均较T0明显下降，其中，MV下降明显。T1与T0相比，MV下降幅度I～III组分别为64%、56%、48%;3组呼吸抑制的发生率分别为15%、25%、50%。结论 5 μg•kg-1•h-1瑞芬太尼恒速输注与异丙酚复合应用呼吸抑制发生率高。瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于保留自主呼吸应加强呼吸管理。

　　【关键词】 瑞芬太尼;异丙酚;哌啶类;麻醉;呼吸功能试验

　　Effects of total intravenous anesthesia with propofolremifentanil on respiratory function

　　DONG Huiyong,XING Yuying,DAI Hongyan,et al. 

　　Departmemt of anesthesiology, Geriatric Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050011

　　【Abstract】 Objective To investigate the effect of total intravenous anesthesia with propofolremifentanil on respiratory function.Methods Sixty ASAⅠ～Ⅱfemale patients aged 35～55 yr undergoing elective radical mastectomy were enrolled in this study. The patients were randomized to receive continuous infusion of remifentanil at a rate of 3 μg•kg-1•h-1(groupⅠ n=20) or 4 μg•kg-1•h-1(groupⅡ n=20) or 5 μg•kg-1•h-1(groupⅢ n=20).At the same time propofol continuous infusion was started at rate of 8 mg•kg-1•h-1.Laryngeal mask airways(LMA) were inserted when the patients lost their consciousness. Anesthesia maintained with propofol and remifentanil by spontaneous ventilation. BIS was maintained at 40～60 during anesthesia. A bolus dose of remifentanil (0.3 μg/kg) was given by intravenous infusion, when movement of limbs was occurred. Blood pressure(BP),heart rate(HR), tidal volume (VT) , respiratory rate(RR), minute ventilation(MV), peak inspiratory pressure(PIP), expiratory CO2 pressure(PETCO2)and pulse oximetry (SpO2)were monitored. Respiratory depression was defined as RR <8 pbm or/and apnea>15 s or/and PETCO2>55 mm Hg.Results The 3 groups were comparable with respect to age ,body weight and height. MV,VT,RR,PIP and PETCO2 at T1-4 were significantly reduced when compard to the baseline values(at T0)in 3 groups(P<0.01).The respiratory function of 3 groups back to normal at T5. The MV at T1 decreased by 64%、56% and 48% of the baseline value respectively in 3 groups.Incidence rates of respiratory depression were 15%、25% and 50% respectively in 3 groups. Conclusion 5 μg•kg-1•h-1 continuous infusion of remifentanil combination of propofol lead to higher incidence of respiratory depression. Respiratory management should be strengthened when total intravenous anesthesia with remifentanil propofol was used for reservations to breathe independently.

　　【Key words】 remifentanil; propofol; piperidines; anesthesia; respiratory function tests

　　瑞芬太尼是一种短效的阿片类药物，具有起效快，清除快的特点[1]，与异丙酚复合应用日益广泛，特别是短小手术或日间门诊手术。瑞芬太尼与异丙酚均可产生剂量依赖性呼吸抑制，瑞芬太尼与异丙酚复合应用呼吸抑制具有协同作用[2]。本研究拟评价瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于乳腺癌改良根治术对患者呼吸功能的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期乳腺癌改良根治术患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄35～55岁，体重指数<28 kg/m2。排除标准：严重贫血(Hb<80 g/L);阿片类药物及异丙酚过敏史;急慢性呼吸系统疾病史。根据瑞芬太尼输注速度的不同，随机分为3组(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组)，每组20例。

　　1.2 麻醉方法 所有患者均不使用术前药，入室后面罩给氧。一侧上肢开放静脉液路，乳酸钠林格氏液8 ml/kg、东莨菪碱0.3 mg入壶;瑞芬太尼采用TCⅠⅡ型注射泵(北京思路高公司)，异丙酚采用Graseby3500注射泵(Graseby公司，英国)。手术开始前约15 min，I组微量泵恒速输注瑞芬太尼(批号：060101，宜昌人福药业有限公司)3 μg•kg-1•h-1，Ⅱ组瑞芬太尼4 μg•kg-1•h-1，Ⅲ组瑞芬太尼5 μg•kg-1•h-1;3组均给予异丙酚(得普利麻TM,10 mg/ml,批号cw421 AstraZeneca公司)初始剂量为8 mg•kg-1•h-1，与瑞芬太尼同时输注。待患者意识消失，给予第三代喉罩，远端开放环路，给氧3 L/min。术中保留自主呼吸，手术开始根据患者脑电双频谱指数(BIS)值、体动及呼吸情况追加麻醉药物。术中患者BIS值维持在45～65之间，若BIS值>65，则追加异丙酚0.5 mg/kg 。若BIS值<40，则减慢异丙酚的给药速度。若出现体动或心率(HR)、平均动脉压(MAP)大于基础值20%，则追加瑞芬太尼0.3 μg/kg手术结束前停药。呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～55 mm Hg之间。如呼吸频率≤8次/min时，给予纳络酮40 μg入壶。若达到呼吸抑制诊断标准，则终止试验，给予辅助通气。在用药期间，如果患者心率低于50次/min，则静脉注射阿托品0.5 mg/次;血压降低基础水平的30%，则静脉注射麻黄素10 mg/次。

　　1.3 监测指标 分别于给药前(T0)、手术开始即刻(T1)、术中10 min(T2)、术中30 min(T3)、停药即刻(T4)、停药后5 min(T5)采用多功能监测仪(美国Marquet公司生产)监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR。CO2SMO8100多功能呼吸力学监测仪(美国伟康公司生产)监测 min通气量(MV)、潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、PETCO2、气道峰压(PIP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。Aspect 2000 BIS仪(美国Aspect公司生产)监测BIS值。呼吸抑制的诊断标准为：RR<8次/min和(或)呼吸暂停>15 s和(或)PETCO2>55 mm Hg。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3组患者年龄、体重、身高和麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)。术中瑞芬太尼与异丙酚追加剂量Ⅰ组明显较Ⅱ、Ⅲ组大(P<0.01)，见表1。3组患者不同时点SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 3组患者SpO2均维持在95%以上，且组间及各时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。给药后T1-4呼吸功能指标均较用药前T0明显下降，其中MV下降明显。T1与T0相比，MV下降幅度Ⅰ～Ⅲ组分别为64%、56%、48%;VT下降幅度Ⅰ～Ⅲ组分别为80%、70%、64%。T5呼吸功能指标均恢复正常。随着瑞芬太尼剂量的增加，呼吸抑制的发生率明显增加，Ⅰ组有3例，Ⅱ组有5例，Ⅲ组有10例达到呼吸抑制诊断标准，发生率分别为15%、25%、50%。

　　2.3 3组患者呼吸参数基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)。用药后，随着瑞芬太尼剂量的增加，组间比较MV、VT、PETCO2下降幅度增加(P<0.05)。RR、PIP Ⅲ组较Ⅰ组下降幅度大(P<0.05) 。T5时组间呼吸参数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　注：与Ⅱ、Ⅲ组比较，P<0.01;与Ⅲ组比较，#P<0.01

　　3 讨论

　　瑞芬太尼是一种短效的阿片类药物，主要通过非特异性的组织或者血浆酯酶进行分解，时间敏感半衰期几乎与输注时间关系不明显，大约为3 min，效果为阿芬太尼的20～30倍，该药起效迅速，加深麻醉快，且血流动力学稳定[3]。异丙酚麻醉诱导迅速，加深麻醉快，苏醒期有一定程度的欣快感，极少发生术后恶心呕吐(PONV)[4]。两药合用可充分发挥协同作用，减少药物的用量及由此带来的不良反应。对于短小手术或肌松要求不高的手术，不使用气管内插管，而采用喉罩或带套囊的口咽通气道，既能减少麻醉药的用量，也可避免使用肌松药及拮抗药。乳腺癌改良根治术手术时间在1 h左右，对肌松要求低。瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉可满足手术需要。

　　研究发现，瑞芬太尼(在0～2 ng/ml范围内)合用异丙酚(在0～2.6 μg/ml范围内)都会产生剂量依赖性的呼吸抑制，瑞芬太尼的作用是通过PETCO2MV变化曲线平行右移减低呼吸中枢对CO2的敏感性，而异丙酚则是通过减低曲线斜率来减弱这种反应的幅度。两者合用具有协同作用将更大程度减低MV对CO2的敏感性。以至较小剂量就能抑制自主呼吸，并且出现镇痛与维持呼吸的矛盾，达到一定程度必须要建立人工气道并进行辅助呼吸或控制呼吸，因此两者剂量关系的搭配选择以及合理调节至关重要。从本试验可以看出，随着瑞芬太尼剂量的增加，I～III组呼吸抑制的发生率分别为15%、25%、50%。与给药前相比，MV Ⅰ～Ⅲ组在T1分别下降64%、56%、48%，提示Ⅲ组瑞芬太尼与异丙酚复合应用，要维持足够的呼吸是困难的。而从维持镇痛看，Ⅰ组追加瑞芬太尼与异丙酚的量明显较Ⅱ、Ⅲ组大，说明Ⅰ组很难维持稳定的镇痛。

　　注：与Ⅱ、Ⅲ组比较，P<0.05;与 Ⅲ组比较，#P<0.05

　　有研究表明，血浆靶控输注瑞芬太尼对对呼吸的抑制作用主要表现为呼吸频率减慢或呼吸暂停，并在用药后5～10 min时最为明显，这与瑞芬太尼的效应部位浓度变化相一致[5]。为避免快速负荷剂量对呼吸的影响，本试验采用恒速持续输注的方法，瑞芬太尼和异丙酚在恒速持续输注15 min后，效应室部位浓度基本与血浆浓度达到平衡，此时，也表现出明显的呼吸功能下降。随着手术的开始，手术引起的急性疼痛刺激呼吸并拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用，提高了呼吸抑制的安全界限[6]。

　　因为试验期间给予患者喉罩下大流量吸氧，所以，即使发生了一定程度的呼吸抑制，患者仍能保持较高的SpO2。由此可见，如果给予患者稳定而足够的氧浓度，则可以保证机体氧供而不会发生缺氧。另一方面，也说明单纯SpO2不是监测呼吸功能的敏感指标。瑞芬太尼与异丙酚复合应用发生呼吸抑制主要表现为静息PETCO2增加和吸气VT减少。所以，呼吸抑制的早期更容易发生CO2蓄积，而非缺氧。

　　阿片类激动剂所致各效应的浓度反应曲线是不同的，即不同浓度的配体介导不同的效应,产生镇痛效应的浓度远大于引发副反应的浓度，所以小剂量纳络酮能逆转阿片类副反应，且不影响镇痛效果[7]。瑞芬太尼所致的呼吸抑制可通过应用小剂量纳络酮得以改善。从本试验看，40 μg钠络酮可明显增加呼吸频率及VT，从而使呼吸抑制得到一定程度的缓解。

　　综上所述，瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉对呼吸功能影响明显，5 μg•kg-1•h•-1瑞芬太尼恒速输注与异丙酚复合应用呼吸抑制发生率高。因瑞芬太尼复合异丙酚对呼吸功能影响个体差异较大，所以在保留自主呼吸的麻醉中应特别注意呼吸管理。

　　【参考文献】

　　1 Glass PS,Gan TJ,Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg, 1999,89:714.

　　2 陈聚朝，吴川，柳顺锁.异丙酚复合瑞芬太尼用于麻醉诱导的临床观察.河北医药，2005，27：115116.

　　3 Egan TD,Minto CF,Hermann DJ,et al.Remifentanil versus alfentanil:comparative pharmacokinetics in healthy adult male volunteers.Anesthesiology,1996,84：821833.

　　4 高景，耿恩江.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注用于脊住结核患者麻醉芬醒期的临床观察.河北医药，2007，29：837.

　　5 张熙哲，吴新民.腰麻病人瑞芬太尼和舒芬太尼呼吸抑制的半数有效血浆靶浓度.中华麻醉学杂志，2007，27：5861.

　　6 Borgbjerg FM,Nielsen K，Franks J.Experimental pain stimulates respiration and attennates morphineinduced respiratory depression:a controlled study in human volunteers.Pain,1996,64:123128.

　　7 Johnson A,Bengtsson M, Lofstrom JB，et al. Influence of postoperative naloxo ne infusion onrespiration and painrelief after intrathecal morphine. Reg Anesth,1998，13:4651.