瑞芬太尼复合丙泊酚在脊柱侧弯矫形术中的应用

　　作者：孙艳玲1,吴五洲2*,刘菊英1　　作者单位：郧阳医学院附属太和医院1麻醉科;2脊柱外科，湖北 十堰 442000

　　【关键词】 脊柱侧弯;唤醒试验;瑞芬太尼;丙泊酚;听觉诱发电位指数

　　脊柱侧弯矫形手术中，固定牵拉可能导致脊髓功能障碍，因此术中脊髓功能的监测是预防术后脊髓永久性损伤的关键。术中唤醒试验作为一种监测脊髓功能的方法，具有简单、安全和可重复等优点，因而广泛应用于临床。本文旨在探讨瑞芬太尼复合丙泊酚用于脊柱侧弯矫形术时对唤醒试验的影响，以期增加唤醒试验的可调控性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　24例初次行后路矫正内固定手术的青少年脊柱侧凸患者，男11例，女13例，年龄12～18岁，体重30～52 kg，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，听力正常，能够配合，无神经肌肉疾病及精神异常，无重度肺功能障碍。将24例病人随机分为两组，瑞芬太尼组(RF组，n=12)和芬太尼组(F组，n=12)。

　　1.2 麻醉方法

　　术前访视时向患者详细解释唤醒试验的方法，以取得患者的充分配合，术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。开放静脉通道后，瑞芬太尼组依次静脉推注咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg;芬太尼组依次静脉推注咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg、芬太尼4 μg/kg快速诱导后行气管插管。麻醉维持：瑞芬太尼组微泵持续输注丙泊酚(3～8 μg •kg-1•min-1)，微泵持续输注瑞芬太尼(0.15～0.2 μg•kg-1•min-1)维持麻醉，术中根据血压、心率变化调整药物剂量;芬太尼组术中持续吸入异氟醚2%～2.5%，于手术开始切皮前加入芬太尼4 μg/kg，间隔1 h静注芬太尼1 μg/kg，两组均间断推注阿曲库铵，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg。

　　1.3 术中监测与数据采集

　　常规监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2 )、有创动脉血压(MAP)，采用Aline麻醉深度监测仪(Danmeter公司，丹麦)测定听觉诱发电位指数(audirory evoked potential index，AAI)。记录患者入室安静后基础值(T0)、插管前即刻(T1)、插管后1 min(T2)、切皮时(T3)、唤醒前30 min(T4) 及唤醒时(T5)各项指标数值。

　　1.4 唤醒试验

　　手术中需要唤醒前30 min停用阿曲库铵，两组患者均在术者安装完两侧内固定物后开始唤醒试验。瑞芬太尼组患者在术者装完两侧内固定物后停止丙泊酚和瑞芬太尼的输注;芬太尼组患者在术者装完两侧内固定物后停止吸入异氟醚，维持新鲜气体流量不变，两组均不采用过度通气、催醒药物。唤醒成功后两组均立即给予丙泊酚1.5 mg/kg加深麻醉，瑞芬太尼组恢复唤醒前静脉持续输注丙泊酚和瑞芬太尼;芬太尼组恢复唤醒前吸入异氟醚麻醉，维持至手术结束。记录从停药到病人对指令有反应所用的时间(苏醒时间)，并同时记录病人对指令的配合程度(唤醒质量)及唤醒前后的AAI值。根据唤醒时病人的反应状态将唤醒质量分为4级：Ⅰ级，患者听到呼唤睁眼，按指令活动四肢;Ⅱ级，勉强睁眼，按指令活动四肢时肢体有不自主运动;Ⅲ级，患者突然睁眼，伴有肢体躁动;Ⅳ级，患者突然清醒但躁动明显，危及内固定物的稳定。

　　1.5 统计分析

　　计量资料用均数±标准差(x±s)表示，统计分析采用SPSS 11.5软件处理，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 苏醒时间及唤醒质量

　　从停药至唤醒成功用时，瑞芬太尼组为(7.6±3.1) min，而芬太尼组为(15.1±5.8) min，有显著性差异(P<0.05)。唤醒成功时，瑞芬太尼组唤醒质量均为Ⅰ级;芬太尼组有3例唤醒质量为Ⅱ级，其余9例唤醒质量均为Ⅰ级。两组的唤醒质量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均对术中唤醒过程无记忆，无术中知晓及麻醉并发症。

　　2.2 两组病人各时点MAP、HR、AAI变化

　　与T0相比，两组T1时点MAP、HR均降低，但F组降低明显;与F组相比，RF组T2、T3、T5时点MAP、HR均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05);两组T0、T4时点MAP、HR无明显差异(P>0.05)。与T0相比，两组T1～5时点AAI值均有所降低(P<0.05)。 两组病人各时间点生命体征、AAI值的比较(n=12)

　　3 讨论

　　由于脊柱侧弯手术切口范围广，刺激强，术中要求肌松完善，镇痛完全，并且能有效抑制应激反应，对麻醉要求较高，目前主要采用气管插管全身麻醉。术中脊髓可能因过度牵拉致供血障碍，出现严重的神经系统并发症，因此术中脊髓功能的及时监测是手术成功的关键。目前常采用唤醒试验和神经电生理监测对脊髓功能进行监测。唤醒试验简单易行，安全可靠，较易实施，不需要复杂的设备，被称为“黄金标准”而广泛应用于临床。唤醒试验的关键是唤醒时间和唤醒质量的调控性，唤醒时间过长会直接影响手术者对脊髓功能的判断，使手术时间延长，从而影响手术效果;唤醒时躁动则会影响内固定的稳定性。

　　瑞芬太尼是一种新型超短效的μ受体激动剂。由于其药效强、起效快、剂量容易控制、安全可靠，目前广泛用于各科手术和术后镇痛。它与其它阿片类药相比最大的特点是进入体内后可被血浆和组织非特异性酯酶迅速水解，即使大剂量长时间输注，也能被迅速清除，极少蓄积。瑞芬太尼在催眠和抗伤害性刺激方面和丙泊酚有协同作用，可明显减少丙泊酚的用药剂量[1]。两药联合输注全凭静脉麻醉可控性好，麻醉维持平稳，术后苏醒迅速，是目前公认的一种快通道麻醉。而且丙泊酚对喉反射有一定的抑制作用，适用于气管插管全身麻醉中的唤醒[2]。芬太尼主要在肝肾代谢，清除半衰期长，大剂量和长时间用药后易在脂肪和骨骼肌中蓄积，吸入麻醉药异氟醚在苏醒过程中常出现短暂的兴奋期，表现为躁动、体动和呼吸道并发症等。David等[3]通过研究证明，瑞芬太尼比芬太尼在全麻维持过程中效果好，血流动力学稳定。本研究中两组患者术前基础血压、心率无差异，气管插管后、切皮时、唤醒后芬太尼组病人的心率、血压明显快于瑞芬太尼组;唤醒时间瑞芬太尼组明显短于芬太尼组;唤醒质量瑞芬太尼组明显高于芬太尼组。这说明瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于脊柱侧弯矫形术，与芬太尼复合异氟醚静吸复合麻醉相比有明显的优势。

　　AAI监测仪是近年来应用于临床的一种较为成熟的麻醉深度监测设备，能够鉴别意识的存在和消失，AAI反映的是体内麻醉药物效能和所受刺激强度的动态平衡。AAI的更新仅需2～6 s，使AAI监测更接近于实时麻醉深度的监测，能够预测体动及意识消失或恢复的过程[4]。以往的术中唤醒试验由于缺乏能准确预测苏醒时间的监测设备，往往凭借麻醉医师的个人经验来完成;AAI监测可帮助麻醉医师判断患者意识的恢复，缩短不必要的唤醒等待时间，对防止长时间的脊髓缺血有一定意义。AAI值为0～100，AAI值越大，麻醉越浅。能耐受外科手术的麻醉深度的AAI值为30～40。本研究中唤醒时两组患者的AAI值分别为瑞芬太尼组(48±3)、芬太尼组(49±4)，均低于术前清醒状态时的AAI值，这与国外研究报道的由麻醉状态苏醒后的AAI指数要低于原来清醒状态的结果一致[5]。

　　综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉具有麻醉深度易于控制，停药后苏醒快，苏醒完全的特点，适合术中唤醒试验，是脊柱侧弯矫形手术较为理想的麻醉方法。

　　【参考文献】

　　[1]王竹梅,安裕文,杨志军,等.异丙酚麻醉诱导期间不同剂量瑞芬太尼对病人气管插管心血管反应的影响[J].中华麻醉学杂志,2007,26(7):602-604.

　　[2]白 宁,宋宇龙,秦 秦,等.小儿脊柱侧弯矫正术应用丙泊酚对脑电双频指数的影响[J].第四军医大学学报,2007,28(16):1 488-1 490.

　　[3]David S.Hemodynamics and emergence profile of remifentanil versus fentanyl prospectively compared in a large population of surgical patients[J].Survey of Anesthesiology,2002,46(4):207-208.

　　[4]佘守章.听觉诱发电位指数用于麻醉深度的监测与评价[J].临床麻醉学杂志,2003,19(3):188-190.

　　[5]Kurita T,Doi M,Katoh T,et al.Auditory evoked potential index predicts the depth of sedation and movement in response to skin incision during sevoflurane anesthesia[J].Anesthesiology,2001,95(2):364-370