经喉罩全凭七氟烷吸入麻醉在儿科病人中的应用
发表时间：2011-10-25 浏览次数：580次
作者：吴星,胡智勇 作者单位：浙江杭州，浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科
【关键词】 喉罩 七氟烷吸入麻醉 儿科病
相对成人而言，小儿对麻醉药物起效需要的剂量相对较大，而药物代谢的速度慢、作用时间长。需要全麻的短小手术，要在短时间内拔管并安全回病房，是比较困难的。七氟烷是新型吸入麻醉药，具有较低的血气分配系数，诱导与排除迅速[1]，而喉罩作为一种新型的通气方式，在浅麻醉状态下也能耐受，耐受喉罩比气管内导管所需的麻醉药量少。本次研究拟通过观察儿童在喉罩通气七氟烷吸入麻醉方法下进行手术的血液动力学及术毕拔管时间等情况以确定该方法在临床应用的可行性。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2008年3月至2008年6月浙江大学医学院附属儿童医院住院手术患儿36例，其中男性15例、女性21例，年龄1～10岁，体重10～50 kg ，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。其中眼科病人20例、泌尿外科手术9例、普外科手术7例。患儿术前检查无心肺功能异常，肝肾功能良好，无采用喉罩通气麻醉的禁忌[2]。
1.2 方法 患儿术前严格禁食禁饮。入室后无静脉的常规开放静脉输液，如遇不配合者，先予七氟烷(由雅培公司生产)高浓度(8%)高流量面罩吸入，待患儿入睡后再予开放静脉。常规监测心率、血压、血氧饱和度及心电图。之后予阿托品0.01 mg/kg静推，七氟烷高流量高浓度行麻醉诱导。待患儿睫毛反射消失，下颌松弛后，予得普利麻2 mg/kg静推，然后置入喉罩(由上海淞行实业有限公司生产)，据患儿体重选用合适的型号[3]，所有喉罩的置入均由同一有丰富经验的麻醉医生进行，确定喉罩位置并加以固定，接上麻醉机。患儿自主呼吸恢复后，将七氟烷开在2%～4%进行手术。术中调节吸入七氟烷浓度使呼气末二氧化碳浓度保持在40～55 mmHg之间，且手术刺激时患儿心率、血压无明显变化的状态。术毕，关掉挥发罐，患儿潮气量恢复至6～8 ml/kg时拔出喉罩，在恢复室患儿完全清醒后送回病房。
1.3 监测指标 记录患儿喉罩置入前(T1)、置入时(T2)、置入后5 min(T3)及术毕拔出喉罩时(T4)的SBP、DBP和HR，记录患儿术中吸入七氟烷的平均浓度，呼气末二氧化碳的浓度以及拔出喉罩的时间以及不良反应。
1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差(X±S) 表示。血流动力学的分析比较采用单因素方差分析。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果 所有患儿七氟烷诱导过程平稳，喉罩置入顺利，无患儿在置入时出现体动反应。术中患儿保持自主呼吸，除2例患儿术中呼气末二氧化碳的浓度超过60 mmHg需要进行机械通气外,其余均在45～55 mmHg之间。
2.2 患儿喉罩置入前后不同时点SBP、DBP和HR监测值的比较
可见，从麻醉诱导直到喉罩拔除(T1～T4)患儿SBP、DBP及HR之间比较，差异均无统计学差异(t分别=0.11、0.67、0.57，P>0.05)。
2.3 术后及随访结果 术后拔除喉罩时除有3例出现一过性屏气外其余均未见不良反应。待手术结束患儿潮气量达到6～8 ml/kg时即拔除喉罩，喉罩拔除平均时间为(3.11±1.23)min。所有患儿喉罩拔除后无呕吐、喉水肿和喉痉挛等并发症出现，但有7例出现烦躁、哭闹。
3 讨论
通过面罩吸入诱导是小儿麻醉常用的方法。对大多数小儿，这种方法应用方便、具有无创伤、无疼痛等特点，它比静脉穿刺更易被小儿接受[4]。七氟烷的刺激性小，血气分配系数仅0.63，脑血分配系数为1.7，麻醉诱导和苏醒非常迅速。在儿科患者中即使没有给予术前药，七氟烷也具有镇吐作用，七氟烷对小儿食管下段括约肌张力影响小，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，有防止反流误吸的作用[5]。但七氟烷麻醉后，患儿躁动发生率高，Welborm等[6]报告指出七氟烷的苏醒期躁动发生率是5%，这可能与患儿术后疼痛及七氟烷未完全排除有关。本次研究中在进行全吸入麻醉时，均给予一些镇痛药，36例患者术后躁动发生7例，发生率19.44%。比其报道的要高。
喉罩的置入可在有或无肌松的情况下进行，且不需使用喉镜，可减少和避免对咽部软组织和气管壁的机械刺激，降低置入时的心血管反应，本次研究从麻醉诱导直到喉罩拔除(T1～T4)患儿SBP、DBP及HR之间比较，差异均无统计学差异(P均>0.05)。临床也应用已经证明，即使是初次使用的麻醉医师，置入也较为容易。在不使用肌松药时，麻醉深度足以消除病人的保护性反射时，喉罩能较顺利置入。有报道显示：与其他人群比较，小儿使用喉罩更易发生气道高反应，例如呛咳、憋气、呼吸暂停或喉痉挛，由此而发生的低氧血症也较多见且较严重[7]。本次研究中，喉罩置入顺利未见不良反应，但在拔除时有5例患儿出现憋气、呛咳，经辅助吸氧后缓解。有3例患儿在术中因手术医生的操作而造成喉罩移位(眼科手术)，经暂停手术调整后恢复正常。因而，在行喉罩通气时要密切注意血氧饱和度及呼气末二氧化碳的变化。
需要注意的是喉罩不能像气管插管一样完全密闭呼吸道，由于麻醉药降低食道下端括约肌的张力故不能绝对避免误吸[8]，因此饱食或其他易反流误吸的病人不宜使用喉罩。由于喉罩内口的隔栅阻挡，清除呼吸道分泌物不如气管插管。同时，采用七氟烷全吸入麻醉时，肌松效果较差，因而限制了该方法在一些手术中的应用，特别是经腹手术。
综上，在儿科手术中应用七氟烷诱导及术中维持，采用喉罩通气的方法适合于肌松要求低，时间较短但需全身麻醉的手术。该方法不仅可以提供良好的手术条件，而且拔管迅速，患儿恢复快，可以在临床中安全应用。
【参考文献】
1 孙艳红，崔滂，王俊科. 七氟醚对内毒素诱导大鼠肺组织氧化应激反应的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2006，26(8): 735-737.
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5 孙莹杰，陈卫民，张铁铮，等. 七氟醚对食管下段括约肌功能的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2003，19(8): 451-453.
6 Welbron LG, Hannallah RS, Norden JM, et al. Comparison of emergence-sevoflurane and recorvey characteristics of sevofluranene desflurane and Halothane in pediateic ambularory patients[J]. Anesthesia Analg, 1996, 83(5): 917-920.
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8 Leong WM, Ong EL. Laryngeal mask airway can be inserted with inhaled desflurane induction [J]. J Anesth, 2005, 19(2):112-113.
