腰硬联合麻醉在下腹部腹腔镜手术中的应用体会

　　作者：祝家庚,周运兰　　作者单位：海南省海口市府城医院， 海南 海口

　　【摘要】 目的：探讨腰麻硬膜外联合麻醉应用于下腹部腹腔镜手术中的可行性。方法：选取ASA评分I～II级的患者170例，L2～3间隙行腰硬联合麻醉，辅助静脉注射芬太尼与异丙酚等，行下腹部腹腔镜手术。结果：术中呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)维持在30～55 mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO2)均维持在95%以上。150例麻醉效果好，完全无痛，肌松满意。结论：腰硬联合麻醉辅助静脉注射适量镇静、镇痛药用于下腹部腹腔镜手术，能加强呼吸循环系统的监测和管理，是安全可行的。

　　【关键词】 腰硬联合麻醉; 腹腔镜手术; 异丙酚

　　Application of combined spinal and epidural analgesia in laparoscopic operation of lower abdomen

　　ZHU Jiageng, ZHOU Yunlan

　　(Fucheng Hospital in Haikou Haikou 571100, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate application possibility of combined spinal and epidural analgesia in laparoscopic operation of lower abdomen. Methods: Selected 170 patients with III grade in ASA evaluation, employed combined spinal and epidural analgesia through L23interspace with auxiliary intravenous injection of fentanyl and propofol and performed laparoscopic operation of lower abdomen. Results: The concentration of endtidal partial pressure of carbon dioxide (PetCO2 ) was 3055mmHg, and saturation of pulse blood oxygen (SpO2) was more than 95%. The analgesic effect and status of loose muscle of 150 cases were satisfactory, and all patients had no pain. Conclusion: Combined spinal and epidural analgesia with auxiliary intravenous injection of fentanyl and propofol can strengthen monitoring and managing respiratory and circulatory system.

　　[KEY WORDS] Combined spinal and epidural analgesia; Laparoscopic operation; Propofol

　　腹腔镜于20世纪70年代初期开始应用于临床，主要用于妇科疾病诊治[1]，随后内镜成功应用于胆囊切除术。腹腔镜手术由于创伤少、疤痕小、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、住院周期短、康复快，逐渐广泛应用于妇科、普外科和泌尿外科等领域[2,3]。我院应用腹腔镜手术治疗176例患者，现将腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)应用于下腹部腹腔镜手术情况报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组患者170例，男性62例，女性108例，年龄14 ～58岁，体重35～75 kg。急性阑尾炎91例，腹股沟疝12例， 宫外孕33例(出血量<100 mL)，子宫肌瘤12 例，卵巢囊肿22例。ASA评分I～II级，

　　1.2 方法

　　170例患者均采用腹腔镜手术，术前禁食6 h，禁水2 h，应用腰硬联合麻醉，术前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g，入室后建立静脉通道，常规面罩吸氧，监测血压、心率、呼吸、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)。患者取侧卧位，选择L2～3间隙，用16G穿刺针行硬膜外穿刺，26G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，针尖达蛛网膜下腔后，抽出针芯，回吸有脑脊液时，将10%葡萄糖 1 mL+0.75%布比卡因2 mL以 0.2 mL/s 速度注入蛛网膜下腔，拔出腰穿针，置入硬膜外导管3 cm，平卧位后调整麻醉平面，针刺法测定阻滞范围。根据阻滞平面调整体位，麻醉平面固定后再摆放手术体位(头低足高位),术中根据患者情况及手术需要酌情硬膜外腔分次追加 0.75%罗哌卡因 10～15 mL。采用自动气腹机充入流量<10 L/min的CO2，并将腹内压(IAP)恒定于15 mmHg。术中输入乳酸林格液和贺斯扩容，气腹前静注杜氟合剂1.5～2.5 mL或杜冷丁50～100 mg或芬太尼0.05～0.1 mg，在患者诉有不适感觉时静脉注异丙酚50～100 mg，并微量泵持续输入异丙酚150～200 mg/h，浅全麻维持[4,5]，必要时追加芬太尼。

　　2 结果

　　手术时间40～240 min，术中PetCO2维持在 30～55 mm Hg，SpO2均维持在95%以上。150例麻醉效果好，完全无痛，肌松满意，麻醉平面在T4以下T8以上，呼吸自如。腰硬联合麻醉后25 例出现低血压，加快输液200 mL，用麻黄素10～15 mg后，维持了正常血压与心率。69例使用微量泵注异丙酚浅全麻维持，21例患者由于麻醉上平面未达T8或手术时间过长麻醉平面减退，术中出现肩、臂与背部疼痛甚至烦躁，加大镇静、镇痛用药后，出现舌后坠并腹式呼吸度过大，影响手术操作，8例放置鼻咽通气道或口咽管、辅助面罩加压给氧后改善，2例不能改善时改为气管内插管全麻。1例患者出现快速室上性心动过速心律失常，经使用胺碘酮、西地兰等药物处理与气管插管控制呼吸全麻后渐转为正常心律。3例患者术后随访诉有一侧肢体麻木，无特殊治疗康复出院。18例术中出现寒颤，10例出现恶心、呕吐反应，5例出现心动过缓(心率<60次/min)，使用阿托品0.25～0.5 mg治疗后好转。术毕停止辅助泵注异丙酚，3例躁动，静脉注射曲马多100 mg或芬太尼0.05 mg后症状缓解。

　　3 讨论

　　关于腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，其主要目的在于控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，以保证良好的通气和氧合，避免出现高碳酸血症。本组选取无明显脏器性疾病、体质较好的中青年患者，将腰硬联合麻醉应用于下腹部腹腔镜手术，其体会如下： 本组采用腰硬联合麻醉，虽无因血肿、感染、穿刺损伤等造成的严重神经损伤并发症，但偶有神经根损伤表现，故应掌握好腰硬联合麻醉的适应证，细心操作。由于手术操作时间过长，腰硬联合麻醉作用时间有限，以及个体差异，镇痛平面不理想，出现腹腔充气后肩臂部疼痛、上肢麻木不适、躁动等，此时需要辅助静脉注射，或微量泵静脉注射镇痛、镇静药以维持浅全麻状态，减轻患者术中不适感觉。但同时也引起呼吸与循环系统的抑制，二氧化碳腹压使病人的通气受限，PetCO2升高，且手术时间越长PaCO2升高越明显[5]，故需要面罩辅助呼吸，减轻CO2的蓄积。若出现呼吸抑制通气障碍，不能采用单纯的腰硬联合麻醉，应即时行气管内插管控制呼吸，保证充足的氧供，防止高碳酸血症和呼吸性酸中毒。

　　腰麻硬膜外联合麻醉或并用浅全麻麻醉效果确切，能有效抑制腹腔镜手术中的应激反应，患者生命体征较为平稳[4,5]，躁动发生率不高，故术中应维持适当麻醉深度，充分镇痛，避免有害刺激，以减少术后躁动的发生，防止因躁动发生意外性伤害。常规禁食6 h，禁水2 h，加强呼吸道管理，保证呼吸道通畅，备好口腔、呼吸道吸引设备，以防止腰硬联合麻醉低血压与浅全麻状态下恶心、呕吐而导致误吸的发生。尽管异丙酚有一定的镇吐作用[6]，但术中、术后仍恶心、呕吐。可使用昂丹司琼或昂丹司琼与地塞米松联合用药，阻止导致术后恶心、呕吐反射的神经介质的化学传递，降低其发生率和严重程度[7,8]。部分病人出现心动过缓或室上性心动过速，IAP增至 16 mmHg 以上时则可对心率产生显著影响[9]，故应注意维持IAP的正常恒定。在正常充气压力时心输出量由于心率代偿性增加可不变或轻度减少，而在充气压力增加时心输出量将明显减少。气腹引起神经内分泌的变化可作用于心血管系统。腹部膨隆能刺激迷走神经，迷走神经兴奋还可诱发心律失常[6,9]，导致心动过缓及房室传导阻滞。

　　术中寒战的发生率为5%～70%，发病机制说法不一[10]， 国外报道，腹腔镜手术和开腹手术都可致术中低温[11]，术中低温可致多种并发症，可引起寒战致耗氧增加、二氧化碳生成增多，造成低氧血症;可致乳酸性酸中毒;增加心排出量以及每分通气量，加重心肺等器官的负担，不利于机体康复[10]。因此，加强腹腔镜手术围术期患者的体温保护非常重要。

　　综上所述，腰硬联合麻醉或并用浅全麻应用于下腹部腹腔镜手术是安全可行的。但腹腔镜手术需充分认识手术与麻醉对患者造成的不良影响，做好各种并发症的防范措施，减少并发症及操作意外损伤，如气胸、纵隔气肿、心包积气和气体栓塞等[4]的发生。

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