全身与局部应用氨甲喋呤预防腹腔镜术后持续性异位妊娠的效果比较

　　作者：阮军谊,梁燕　　作者单位：广东省茂名市妇幼保健院，广东茂名

　　【摘要】 目的 比较全身与局部应用氨甲喋呤预防腹腔镜术后持续性异位妊娠(PEP)的效果及安全性。方法 将100例行腹腔镜保守性手术的输卵管妊娠患者随机分为两组：A组(48例)于术前全身性使用MTX 50 mg(单次肌肉注射)，B组(52例)于术中取胚后使用MTX 25 mg(注入输卵管内)。观察两组PEP的发生率及药物毒副反应,并动态监测患者术前及术后1、4、12 d的血βHCG值。结果 A组术后发生1例，发生率为2.1%，B组无PEP的发生，两组的PEP发生率差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后 1、4、12 d 的血清βHCG水平均明显低于术前，且以B组下降更为明显(P<0.01)。B组毒性副反应明显低于A组(0% vs 10.4%，P<0.05)。结论 腹腔镜下异位妊娠保守手术治疗，两组PEP发生率均明显低于文献报道，术前、术中使用MTX均能减少PEP的发生，但术中用药毒性副反应低，值得临床进一步推广。

　　【关键词】 腹腔镜;持续性异位妊娠;氨甲喋呤

　　近年来，异位妊娠的发病率呈逐年上升且趋于年轻化，患者对保留生育能力的要求也逐渐增强，异位妊娠的治疗也从传统剖腹根治手术不断发展为各种保守性手术，但伴随而来的并发症是持续性异位妊娠(PEP)逐渐升高，因此如何预防PEP也成为临床医生所关注的课题之一。我院自2007年2月至2009年2月对100例输卵管异位妊娠者行腹腔镜行保守治疗手术后予全身或局部应用氨甲喋呤(MTX)预防腹腔镜术后PEP，并比较其疗效及安全性。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例与分组

　　本组病例为年龄20～39岁的输卵管妊娠未破裂型患者，均有停经史，停经时间 35～68 d，B超检查示宫腔内无妊娠囊，附件区包块直径<5 cm,未见胎心搏动。血βHCG值为2 000～22 000 mIU/mL，均符合保守性手术的适应证。100例随机分为A、B两组，A组48例，B组52例。两组的年龄、停经时间及术前24 h血βHCG值等无明显差别，具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 预防PEP方法 A组患者于术前24 h使用MTX 50 mg单次肌肉注射预防PEP，B组在术中输卵管切开取胚或伞端挤压术后使用MTX 25 mg保留输卵管残腔内注射。

　　1.2.2 输卵管异位妊娠手术方法 A、B两组手术方法相同，均采取腹腔镜保守治疗输卵管妊娠的方法，壶腹部、峡部及间质部妊娠采用开窗取胚术，纵形切开输卵管壁最膨大处1～2 cm或从破裂口内清除输卵管内的凝血块和胚胎组织，再用生理盐水冲洗管腔，部分绒毛床出血，使用止血海绵压迫止血，尽量不用电凝止血，输卵管伞部妊娠则挤压出胚胎组织。两种术式均直接将妊娠组织吸出体外，为避免滋养叶细胞落入腹腔引起种植，手术结束前吸净盆腔内积血，以生理盐水500～l 000 mL彻底冲洗盆腔和腹腔后吸净，盆腔内注入低分子右旋糖酐液加庆大霉素及地塞米松50 mL防止盆腔粘连。输卵管内组织物及腹腔吸出物全部过滤后常规送病理检查，术后病理证实诊断。

　　1.2.3 监测血βHCG方法 分别于术前及术后1、4、12 d动态监测血βHCG值，并密切观察腹痛、阴道流血情况，测量血压和脉搏，15d后每周复查1次血βHCG值直至正常。

　　1.3 PEP的诊断标准[1]

　　(1)术后2周内血βHCG下降缓慢或下降后又上升;(2)术后2周内仍腹痛;(3)术后B超发现盆腔包块仍存在或较之前增大。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料采用t检验，计数资料确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组PEP发生率的比较

　　100例患者均腹腔镜下确诊，术后病理诊断为输卵管妊娠，其中壶腹部妊娠73例，伞部24例，3例间质部妊娠。

　　A组发生PEP者1例，PEP发生率为2.1%。该患者术前血βHCG为5 700 IU/L，停经时间为68 d，为间质部妊娠，表现术后11 d突发性下腹疼痛, 因出现腹腔内出血开腹行输卵管切除术。B组52例中无1例发生PEP，两组的PEP发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 两组血HCG值变化情况比较

　　两组患者术后1、4、12 d 的血清βHCG水平均明显低于术前24 h，随着术后时间的延长明显下降(P<0.01),且以B组下降更为明显。两组患者治疗前后血清βHCG变化 　两组比较：*P>0.05,其余P<0.01。

　　2.3 两组患者的毒副反应比较

　　A组毒副反应的发生率为10.4%(5/48)，其中有3例出现胃肠道反应，1例出现皮疹，1例白细胞轻度下降，经治疗后好转。B组患者均无不良反应。两组毒副反应率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　应用腹腔镜进行保守性手术治疗异位妊娠是治疗输卵管妊娠保留生育功能的最佳选择，但最常见的并发症是PEP，文献报道PEP的发生率在剖腹手术中为3%～5%，腹腔镜手术为3%～20%[2]。

　　输卵管妊娠应用腹腔镜进行保守性手术治疗后是否会发生PEP, 与孕龄、盆腔粘连、术前βHCG、孕酮水平、滋养细胞活性及手术方式等因素有关。早期异位妊娠滋养细胞植入处界限不清,腹腔镜下输卵管开窗手术仅取出输卵管腔内的妊娠组织，管壁肌层滋养细胞则无法彻底清除，很容易残留部分滋养细胞，因此术后血βHCG水平的动态监测是诊断PEP的关键[3]。卵管开窗术后，术后血hCG水平升高或相隔3d两次βHCG连续测定下降小于20%，即可诊断为PEP。多数学者同意把βHCG水平缓慢或逐步下降作为有持续存活滋养细胞的指征[4]。一般认为术后第3天血清βHCG水平下降<50%者,应怀疑PEP可能,术后第7天血清βHCG仍未下降或反而上升, 则可诊断为PEP。A组1例PEP的术前血βHCG高达5700 IU/L, 术后第4天血清βHCG为3789.25U/L, 仅下降33.5%。

　　目前对PEP尚无统一的治疗方法，治疗异位妊娠的药物有米非司酮、5氟尿嘧啶、前列腺素等，但仍采用MTX为首选药物[5]。MTX是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，它可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，抑制了细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡[6]。滋养细胞处于增殖状态时，对MTX的抑制作用更加敏感。Hajenius等[7]提出输卵管妊娠保守性手术后预防性全身应用MTX 能降低PEP的发生，但需警惕MTX毒副反应。Lin等[8]指出局部应用MTX疗效强于全身用药。

　　本文资料中，经腹腔镜保守性手术+ MTX治疗输卵管妊娠，术后两组血βHCG均有大幅度下降。经MTX预防注射全身用药的A组中，PEP发生率为2.1%，而用MTX输卵管残腔内注射局部用药的B组患者中未有PEP发生，两组PEP发生率均明显低于文献报道，但两组的PEP发生率差异无统计学意义(P>0.05)。药物的毒副反应方面，A组明显多于B组(10.4% vs 0%)，考虑A组是经全身用药，药物作用于全身;而B组为局部用药，局部药物浓度极高，分布于全身的药量减少，故毒性副反应低。

　　综上所述, 腹腔镜保守性手术+残腔注射MTX 25 mg治疗输卵管妊娠,只要术中仔细操作，术中充分冲洗盆腔，术后严密动态观察血βHCG水平, 就可有效地预防PEP，该法毒副作用少，安全可靠，值得临床进一步推广。

　　【参考文献】

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　　[8] Lin Y S, Chen C L,Yuan C C, et al. Successful rescue of an early interstitial pregnancy after failed system icmethotrexate treatment:a case report[J]. J Repord Med, 2007, 52(4): 332334.