全凭静脉靶控输注麻醉对老年病人一氧化氮、一氧化氮合酶的影响

　　作者：王柏榆,杨桐伟,洪原　　作者单位：吉林大学第一医院二部麻醉科，吉林 长春 130031

　　【摘要】目的比较全凭静脉靶控输注麻醉和静吸复合麻醉对老年手术病人的麻醉效果及血清中一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)的变化，为选择安全有效的麻醉方式提供依据。方法 将择期在全身麻醉下行腹部手术的65岁以上老年病人(ASAⅠ～Ⅱ级)40例随机分为两组：丙泊酚组(P组)，异氟烷组(I组)，每组各20例。连续监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)值，分别在入室后(T0)、插管后5 min(T1)、开皮时(T2)、术终(T3)、拔管后(T4)采取外周静脉血4 ml，离心取上清液测定NO、NOS。结果 (1)两组在插管后5 min、开皮、拔管时BP、HR均升高，I组升高较P组明显(P<0.05)。(2)P组T1、T2、T3、T4点血清中NO值与T0点比较明显增加， P组与I组比较T1、T2、T3、T4点NO含量变化幅度较大，其中P组在T1、T2、T3血清中NO与I组比较具有统计学差异(P<0.05)。(3)P组在T2、T3血清中NOS较I组升高明显(P<0.01)。(4)术后苏醒及拔管时间P组短于I组(P<0.05)，术后嗜睡、烦躁发生率I组高于P组，以上差异均具有统计学意义。结论 老年患者行腹部手术采取丙泊酚全凭静脉靶控输注麻醉更加安全、适合。

　　【关键词】 老年病人;全凭静脉靶控输注;一氧化氮;一氧化氮合酶

　　随着增龄，老年病人身体各器官发生实质性改变，对麻醉和手术的耐受能力降低,常合并其他多种疾病,术后病死率为年轻人的4倍,急症手术可增至10倍〔1〕。本文通过比较全凭静脉靶控输注麻醉和静吸复合麻醉对老年病人手术的麻醉效果及血清中一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)的变化，为老年人选择安全有效的麻醉方式提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择65～79岁，ASAⅠ～Ⅱ级，择期行腹部手术的老年病人40例，其中男性25例，女性15例;体重42～80 kg;胃癌20例，结肠癌15例，直肠癌5例。排除对研究药物或其组成成分过敏、患有精神疾病、长期服用阿片或安定类药物、嗜酒、吸烟、严重肝肾和心血管疾病、听力或语言障碍者。随机分为丙泊酚组(P组)、异氟烃组(I组)，每组各20例。

　　1.2 麻醉与监测 术前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)，开放静脉通路，输注0.9%氯化钠注射液。麻醉诱导均采用咪唑安定0.05 mg/kg、瑞芬太尼0.05 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg静注，给氧去氮3～5 min后插管，经肺部听诊确定导管位置合适后固定，接麻醉机控制呼吸，VT 8～10 ml/kg，RR 12次/min，I∶E=1∶2，O2流量2 L/min。术中BIS维持在40～60，PETCO2 35～45 mmHg。两组病人全程应用泵注瑞芬太尼2.0～2.5 μg/(kg•min)镇痛。麻醉维持：P组采用思路高TCII型注射泵靶控输注丙泊酚，效应室浓度为4 μg/ml;I组持续吸入异氟烷，根据BIS值调节丙泊酚的效应室浓度和吸入异氟烷的浓度，间断静脉注入维库溴铵维持肌松。分别在入室(T0)、插管时、插管后5 min(T1)、开皮时(T2)、术终(T3)、拔管前、拔管后(T4)记录BP、HR、SpO2、PETCO2、BIS值及拔管时间、术后呕吐、烦躁发生率。T0、T1、T2、T3、T4 5个时间点采外周静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min，取上清液放入-20℃冰箱冷藏备用。

　　1.3 NO、NOS测定 NO采用化学比色法、NOS采用硝酸还原酶法测定。

　　1.4 统计学分析 各组实验结果均以x±s表示，两组均数间比较采用t检验，多个样本均数间比较采用方差分析，用SPSS13.0统计软件对上述结果进行处理。

　　2 结 果

　　2.1 两组一般情况 P组麻醉时间及术中输液量较I组少，有统计学差异(P<0.05),两组年龄、性别、体重、手术时间没有差异(P>0.05)。手术结束至病人苏醒及拔管时间P组明显短于I组(P<0.05)，拔管后烦躁及嗜睡的发生率I组高于P组。

　　2.2 两组患者循环功能的变化。两组病人入室HR无统计学差异(P>0.05)，P组在插管时、插管后5 min、开皮时、术终、拔管前HR与T0比较明显降低(P<0.01)，说明丙泊酚对抑制应激反应时HR升高作用较明显;在拔管前、拔管后两组比较P组HR波动较小，对老年病人因应激反应所导致心率加快，心肌供血不足的副反应具有保护作用，组间比较有统计学差异(P<0.05)。两组入室SBP没有统计学差异(P>0.05)，而与T0比较两组SBP降低都有显著差异(P<0.01)，但两组间比较发现在拔管前、拔管后P组SBP变化平稳，组间比较有统计学差异(P<0.05)。

　　两组入室、术终DBP没有统计学差异(P>0.05)，与T0比较在插管后5 min显著降低(P<0.01);组间比较在拔管前、拔管后的DBP变化有统计学差异(P<0.05)。

　　两组病人各时间点SpO2与T0及组间比较均无统计学差异(P>0.05)。组间比较术终、拔管后P组的BIS值在短时间内迅速上升有统计学差异(P<0.05)。两组病人一般情况与I组比较：1)P<0.05;两组病人术后苏醒情况, 两组患者围术期SP、HR、SpO2、BIS变化与I组比较：1)P<0.05，2)P<0.01;与T0比较：3)P<0.05，4)P<0.01;

　　2.3 两组血清NO、NOS的变化 。两组病人血清中NO在T1～T4时间点与T0比较无统计学差异(P>0.05)，但两组NO均有升高;P组T1、T2、T3点血清中NO值明显增加，I组T1、T2、T3、T4点较T0点有所增加，但增加不明显，进行组间比较具有统计学差异(P<0.05)。I组病人血清中NOS在T1～T4时间点与T0比较无统计学差异(P>0.05)，P组T2、T3血清中NOS较T0升高明显(P<0.01)，组间比较T2、T3中NOS升高明显(P<0.01)。

　　3 讨 论

　　老年病人心肌弹性张力降低及外周血管阻力增大，心血管的储备能力不足;同时，由于肿瘤生长对患者机体的消耗，体质下降，保持麻醉围术期心血管功能的稳定极为重要〔2〕。下丘脑垂体轴等内分泌轴被激活,是机体对应激最慢和最长的生理反应,而心率和血压的改变是应激反应中较为敏感的指标。从两组围手术期循环系统的变化可以看出,在插管后5 min、开皮、探查、拔管时SBP、DBP、HR均升高，I组升高更明显。丙泊酚具有扩张外周血管、抑制血管运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素等效应〔3，4〕,可抑制心血管系统的应激反应。P组术后苏醒及拔管时间明显缩短，减少麻醉时间;拔管后烦躁及嗜睡的发生率I组明显高于P组，说明应用丙泊酚靶控输注麻醉比吸入异氟烷麻醉可以减轻手术带来的应激，短效的静脉麻醉药丙泊酚更能使老年病人平稳渡过麻醉期。

　　近年研究证实NO为血管内皮舒张因子，具有调节血管收缩的作用,血管内皮细胞持续不断地释放NO以保持血管恒定的舒张状态;同时还具有抑制白细胞浸润和血小板的凝聚作用,可防止血栓形成;具有抑制血管平滑肌增殖,减少胶原纤维和弹力纤维生成,维持血管正常结构和功能。NO能提高肾小球毛细血管压,增加肾小球滤过率,通过对抗血管紧张素Ⅱ和交感神经递质去甲肾上腺素的缩血管作用,对肾血管紧张性进行精细调节。NO还是一种有效的支气管扩张剂,是惟一具有扩张性神经作用的非肾上腺能非胆碱能神经介质,对预防哮喘有一定的作用，对老年呼吸系统疾病患者是一种内在的保护。

　　本文两组NO均有所增加，其中P组T1、T2、T3血清中NO水平与I组比较具有统计学差异，因此认为丙泊酚能够使NO上调，减轻由于手术刺激给病人带来的强烈应激反应，说明丙泊酚能增加NOS活性，这与NO含量的变化相符。

　　丙泊酚的一个突出优点是能够有效刺激机体释放NO、NOS，降低应激反应对老年病人影响。

　　二种麻醉维持方法对血流动力学的影响有显著差异。异氟烷维持麻醉时对机体的应激反应抑制不完全,在有强刺激时HR增高明显,在无强刺激时SBP、DBP、HR 均显著下降,可导致较为严重的心血管不良反应。曾有学者进行过有关异氟烷心血管不良反应的研究,在术中由于心血管不良反应需用药物治疗的占20%，50 岁以上病人心血管反应的风险显著增加,占29.1%〔5，6〕。

　　研究还发现，麻醉苏醒拔管后异氟烷组仍有15%的患者呈嗜睡状态,25%的患者出现躁动。而靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉则有更高质量的苏醒。

　　与异氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚静脉靶控输注麻醉可使血中NO和NOS升高,对老年手术病人起到保护作用,是一种非常好的麻醉方法。

　　由此可见，老年病人由于自身病理生理改变，对腹部大手术的应激调节能力减低，导致内外环境发生紊乱。本实验证实，丙泊酚静脉靶控输注麻醉比吸入异氟烷麻醉更能降低老年病人对手术的应激反应,刺激NO的产生，保证了手术中循环系统的稳定，对患者起到保护作用。静脉靶控输注丙泊酚麻醉用于老年腹部手术病人比吸入异氟烷麻醉更安全。

　　【参考文献】

　　1 赵 俊.新编麻醉学〔M〕.北京:人民军医出版社,2000:845.

　　2 廖品琥，温文钊，黄 冰，等.异丙酚用于高龄癌症患者全麻诱导的分析〔J〕.四川肿瘤防治，2000;13(2):912.

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