不同剂量芬太尼复合曲马多在全麻病人术后PCIA中的应用研究

　　作者：欧珊,刘合年,周乐顺,白树荣,冉茂荣　　作者单位：成都军区总医院麻醉科，四川 成都 610083

　　【摘要】 目的 观察不同剂量芬太尼复合曲马多的镇痛效果、不良反应和对血流动力学的影响，寻求一种比较理想的、安全有效的术后静脉镇痛配方。方法 240例使用全身麻醉的患者，随机分为三组，每组各80例。全麻苏醒后行PCIA，Ⅰ组为低剂量组(芬太尼0.012mg/Kg+曲马多12.6mg/Kg+托烷司琼2mg)，Ⅱ组为中剂量组(芬太尼0.016mg/Kg+曲马多12.6mg/Kg+托烷司琼2mg)，Ⅲ组为高剂量组(芬太尼0.02mg/Kg+曲马多12.6mg/Kg+托烷司琼2mg)，均用生理盐水稀释成200ml。观察各组的血流动力学变化、镇痛效果、发生恶心、呕吐的病人数及严重程度、头晕头痛、椎体外系症状、嗜睡、骚痒等不良反应。结果 Ⅰ、Ⅱ组HR无明显变化，Ⅲ组下降明显(P<0.05或P<0.01)。Ⅰ组术后MAP升高(P<0.05);Ⅲ组MAP术后明显下降(P<0.01或P<0.05)。术后镇痛效果VAS评分及病人自主按压次数Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组相比有统计学意义(P<0.01)。发生恶心、呕吐病人数及严重程度评分的比较中,各组间无统计学意义(P>0.05);骚痒、呼吸抑制及嗜睡，Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组相比有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论 将芬太尼与曲马多复合用于术后静脉镇痛，在减少各自用量的同时，不良反应也减少，并能维持血流动力学的稳定。本实验中的中剂量芬太尼组镇痛配方为安全、有效的值得推广的术后PCIA配方。

　　【关键词】 芬太尼 曲马多 PCIA

　　Application of Fentanyl of Different Dosages plus Tramadol in Patients of PCIA after General Anaesthesia Surgery

　　OU Shan,LIU Henian,ZHOU Leshun,BAI Shurong,RAN Maorong,LI Xuean

　　Chengdu Military General Hospital,Chengdu,Sichuan Province 610083

　　ABSTRACT Objective To observe the analgesia effect and adverse effect of fentanyl of different dosages plus tramadol and its hemodynamical affection.Methods 240 cases receiving general anaesthesia surgery were randomly divided into 3 groups: Group Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ,80 cases in each; PCIA was given to all the patients after they awoke from general anaesthesia.Group Ⅰ received low dosage (0.012mg/Kg of fentanyl + 12.6mg/Kg of tramadol + 2mg of tropisetron),Group Ⅱ received moderate dosage (0.016mg/Kg of fentanyl + 12.6mg/Kg of tramadol + 2mg of tropisetron) and Group Ⅲ received high dosage (0.02mg/Kg of fentanyl +12.6mg/Kg of tramadol + 2mg of tropisetron),all the drugs were diluted in Sodium Chloride to 200ml.Observations were made to hemodynamical changes,analgesia effect,the number and the severity of the patients having nausea and vomiting and other adverse effect like dizziness,headache,lethargy and itching.Results HR showed no obvious change in Group Ⅰ and Ⅱ but it decreased greatly in Group Ⅲ(P<0.05 or P<0.01); MAP after operation in Group Ⅰ increased (P<0.05) while that in Group Ⅲ decreased obviously (P<0.05 or P<0.01).The comparison of VAS scores of analgesia and the times of autonomous presses of the patients between Group Ⅰ and Group Ⅱ and Ⅲ was of statistical significance (P<0.01).The comparison of itching,respiratory depression and lethargy between Group Ⅲ and Group Ⅰ and Ⅱ was of statistical significance (P<0.05 or P<0.011).Conclusion When fentanyl plus tramadol is applied for analgesia after operation,the dosage may be lower,which leads to less adverse effect and it can keep the hemodynamical steadiness.The formula of moderate dosage of fentanyl in this research is safe and effective in PCIA after operation.

　　KEYWORDS fentanyl tramadol PCIA

　　全麻术后对病人进行静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)，能消除切口疼痛和肌肉痉挛，对患者术后康复有积极促进作用。芬太尼、曲马多是目前临床上术后PCIA的常用药物。对两种镇痛药物单独使用的研究较多，但就不同剂量芬太尼复合曲马多在全麻病人术后静脉镇痛中应用的相关研究尚未见明确报道。本实验通过对照观察不同剂量芬太尼复合曲马多的镇痛效果、不良反应和对血流动力学的影响，寻求一种比较理想的、安全有效的术后静脉镇痛配方。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　240例使用全身麻醉的患者，ASAⅠ～Ⅲ级，男性122例，女性118例，年龄16～75岁，体重45～85Kg，无严重心血管和呼吸系统疾病。手术部位包括乳腺、肝胆、胃肠道、胰腺、泌尿生殖系统、脊柱和四肢。随机分为三组，每组80例。

　　1.2 麻醉处理

　　术前用药为阿托品0.01～0.02mg/Kg、苯巴比妥钠2～2.5mg/Kg术前30min肌肉注射。以咪唑安定0.1～0.2mg/Kg、芬太尼2～4μg/Kg、异丙酚1～2mg/Kg及维库溴铵0.1～0.2mg/Kg诱导插管，控制呼吸，潮气量8～10ml/Kg，频率12～14次/min。30～50min间断静注维库溴铵0.05～0.1mg/Kg维持肌松，45～110min间断静注芬太尼0.05～0.1mg、持续吸入0.8～1.0MAC异氟醚维持麻醉。

　　1.3 术后镇痛方案

　　全麻苏醒但尚未拔管时经静脉给予托烷司琼2mg和曲马多50～100mg，并将镇痛泵连于病人外周静脉(PCA泵为上海博创医疗设备有限公司生产，型号：BCDB-F)，药物配方：Ⅰ组为低剂量组(芬太尼0.012mg/Kg+曲马多12.6mg/Kg+托烷司琼2mg)，Ⅱ组为中剂量组(芬太尼0.016mg/Kg+曲马多12.6mg/Kg+托烷司琼2mg)，Ⅲ组为高剂量组(芬太尼0.02mg/Kg+曲马多12.6mg/Kg+托烷司琼2mg)，均用生理盐水稀释成200ml,装置启动时均给予负荷量2.5ml，设定持续给药2.5ml/h，锁定时间30min，单次给药剂量为2.5ml。

　　1.4 监测和观察指标

　　监测T0(术毕)及T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7(即术后4h、8h、16h、24h、32h、40h、48h)时点的血流动力学指标，观察术后镇痛效果、病人自主按压次数，发生恶心、呕吐的病人数、严重程度及其它不良反应(头晕头痛、骚痒、呼吸抑制、嗜睡)。镇痛效果评分采用视觉模拟评分(VAS)：0～2分为优，3～5分为良，6～8分为差，9～10分为无效。恶心评分：0分，无恶心;1分，休息时无恶心，活动时稍有恶心感;2分，休息时有间断恶心感;3分，休息时有持续恶心感，活动时加重。呕吐评分：0分，无呕吐;1分，轻度呕吐，1～2次/24h;2分，中度呕吐，3～5次/24h;3分，重度呕吐，>5次/24h。

　　1.5 统计学处理

　　计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS11.0软件进行统计学处理，计量资料组间比较采用t检验,计数资料采用卡方检验,P<0.05有显著性差异,P<0.01有极显著性差异。

　　2 结 果

　　2.1 病人的性别、年龄、体重、手术种类、麻醉时间及术中生命体征变化各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 术后血流动力学变化 三组CVP、SpO2、ST-T在术后各时点均无明显变化，与T0相比无统计学意义(P>0.05)，无一例出现心律失常。Ⅰ、Ⅱ组HR无明显变化，Ⅲ组下降明显，与T0比较有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。Ⅰ组术后各时点MAP升高，T1、T2与T0比较有统计学意义(P<0.05);Ⅱ组MAP变化不明显(P>0.05);Ⅲ组MAP术后各时点明显下降，T1、T2与T0相比P<0.01，其余时点与T0相比P<0.05。三组病人血流动力学变化比较注：与T0比较：▲P<0.05;★P<0.01

　　2.3 术后镇痛效果VAS评分及病人自主按压次数各组间比较

　　Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组相比有统计学意义(P<0.01)，Ⅱ、Ⅲ组相比无统计学意义(P>0.05)。三组病人镇痛效果比较注：Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组相比：▲P<0.05，★P<0.01;Ⅱ、Ⅲ组相比：△P>0.05

　　2.4 不良反应的比较

　　恶心呕吐发生率及严重程度评分，各组间比较无统计学意义(P>0.05);头痛头晕三组相比无统计学逾义(P>0.05);骚痒、呼吸抑制及嗜睡Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组相比有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。其它不良反应的比较注：Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组间比较：△P>0.05;▲P<0.05;★P<0.01

　　3 讨 论

　　芬太尼为强阿片类药物，临床上镇痛强度为吗啡的75～125倍，作用于脑啡肽受体,产生镇痛效应。但阿片受体也分布在大脑中与胃肠活动(恶心、呕吐反射)有关的脑干极后区迷走神经背核等地方,芬太尼与其结合时可引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡等不良反应[1]，同时可引起与给药量和给药速度相关的循环、呼吸抑制[2]。有研究表明，临床上单独使用芬太尼术后静脉镇痛达到满意的镇痛效果剂量为0.024mg/Kg[3]。

　　曲马多为一种人工合成的非吗啡类镇痛药，它具有独特的双重镇痛机制[4],能与阿片受体结合产生镇痛作用,又可通过抑制中枢神经系统对5-HT和去甲肾上腺素的再摄取而产生镇痛作用。国外文献推荐术后镇痛曲马多成人静脉用量为400～600mg/24h[5]，相当于中国人(体重60kg)的8.4mg/kg•24h[6]，能产生与芬太尼相当的镇痛效果，且不会对呼吸中枢产生抑制，对意识抑制轻，对血流动力学影响轻微[4],生理干扰小。但曲马多能引起较为严重的术后恶心呕吐，其机制与激动阿片受体、抑制5-HT的再摄取以及降低血清胃动素(MOT)水平有关[7]。

　　为了抑制和减少因手术本身和镇痛药引起的恶心呕吐，在镇痛配方中加入镇吐药已得到一致认同。托烷司琼是新型强效的5-HT3受体拮抗剂，可选择性地抑制反射中枢外周神经系统的突触前5-HT3受体的兴奋,并对中枢神经系统5-HT3受体传递的迷走神经传入后区有直接影响，通过双重作用阻断呕吐反射过程中神经介质的化学传递,同时抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室CTZ 5-HT3的释放，减少对延髓呕吐中枢的刺激,预防和控制恶心呕吐的发生[8]。5-HT3受体可引起心脏负性频率作用[9]，5-HT3受体拮抗剂托烷司琼可抑制其作用而使心率增加、血压上升，从而部分抵消了芬太尼的负性频率作用。

　　实验结果显示，低剂量组虽然血流动力学稳定、不良反应少，但镇痛效果不够理想;高剂量组镇痛效果好，但对心率和血压影响大，且不良反应尤其是呼吸抑制和嗜睡的发生率较高，病人及家属难以接受;而中剂量组的镇痛效果确切，与高剂量组无显著差异，对血流动力学影响小，不良反应(恶心呕吐、头晕头痛、骚痒、呼吸抑制、嗜睡)少，病人接受度好,所用芬太尼剂量远低于单独使用芬太尼术后镇痛所需剂量[3]，同时曲马多的剂量也低于国内外所推荐的单一用药剂量[5，6]。

　　综上所述，芬太尼与曲马多复合用于术后静脉镇痛，在减少各自用量的同时，不良反应也减少，并能维持血流动力学的稳定。

　　【参考文献】

　　[1]金有豫主编.药理学[M].第5版.北京:人民卫生出版,2002.132.

　　[2]欧珊,周乐顺,封宗超等.异丙酚复合瑞芬太尼或氯胺酮微泵法行小儿静脉全麻的临床观察[J].西南国防医药，2007，17(4):458-460.

　　[3]张暾.不同剂量芬太尼术后静脉自控镇痛疗效观察[J].浙江临床医学，2005，7(4):436-437.

　　[4]庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.532-533.

　　[5]RamsayMA,SavegeTM,SimpsonBRetal.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.BrMedJ,1974,(2):656-659.

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　　[7]姚鹏,孟凌新,崔健君等.恩丹西酮不同给药模式对曲马多镇痛病人胃肠动力的影响[J].中华麻醉学杂志,2004,24:65-66.

　　[8]朱明炜,曹金铎,祝学光等.托烷司琼治疗腹部手术后恶心呕吐的多中心随机对照研究[J].中国临床药理学杂志，2003,19(2):96-99.

　　[9]刘保坚，王建东，邱学才.5-HT受体亚型激动剂和拮抗剂的中枢注射的心血管作用[J].中国生理科学杂志(英)，1992,8(3):216-223.