异丙酚复合麻醉用于无痛人流术临床效果观察
发表时间：2011-09-02 浏览次数：540次
作者：成立民 作者单位：大庆市第四医院麻醉科，黑龙江 大庆 163712
【摘要】目的：比较异丙酚与芬太尼或氯胺酮联合用于人流术的麻醉效果，探究合理的异丙酚配方。方法：将120例行人流术的患者随机分为三组：A组为单纯异丙酚静脉麻醉，B组为异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉，C组为异丙酚复合芬太尼静脉麻醉。观察比较各组的麻醉效果及安全性。结果： B、C组麻醉效果优于A组;A组的循环抑制率明显高于B和C组;B组的恶心呕吐率最高且苏醒时间最长。结论：氯胺酮和芬太尼均可用于无痛人流术的麻醉。异丙酚复合芬太尼静脉麻醉用于门诊无痛人流术是一种理想安全的麻醉方法，值得推广。
【关键词】 异丙酚 芬太尼 氯胺酮 人工流产
人工流产是早孕终止妊娠的可靠方法，是妇科门诊与病房常见的手术，患者不但有巨大的心理压力，而且要面对创伤和疼痛的双重打击，术中血压下降、心率减慢、恶心、呕吐、面色苍白、四肢末梢厥冷现象时有发生。过去常因手术短小而不使用麻醉，近年来全麻无痛人工流产是国内正在开展的麻醉手术。目前单一用药尚不能满足无痛人流的要求，多为联合用药。异丙酚是一种新型的快速、短效静脉全麻药，具有起效快、苏醒早、麻醉后不影响患者的时空定向能力等特点，因此，已被广泛用于门诊短小手术及检查，但其镇痛作用不明显，常需复合麻醉性镇痛药物。本研究旨在对比观察异丙酚与两种麻醉性镇痛药复合应用于无痛人流术的临床效果，以寻找一种理想的麻醉方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自愿要求无痛人流术患者120例，年龄18～42岁，体重40～72kg。术前血常规、心电图、胸透无异常，无全身性疾病，无药物过敏史。ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为异丙酚(A组)、异丙酚复合氯胺酮(B组)、异丙酚复合芬太尼(C 组)三组，每组40例。组间一般情况比较无差异。
1.2 方法
术前6h禁食，4h禁饮。入室监测 BP，SpO2，HR，RR。开放静脉通路后，面罩吸氧。A组静脉注射异丙酚2.5mg/kg，B组静脉注射异丙酚1.5mg/kg加氯胺酮1mg/kg，C组静脉注射异丙酚1.5mg/kg加芬太尼2μg/kg，待意识消失后开始手术，术中患者如有体动反应，追加丙泊酚20～30mg至术毕。
1.3 观察项目及评定标准
①麻醉效果评价：将麻醉效果分为3级。Ⅰ级:病人安静，手术操作时无肢体活动。Ⅱ级:操作时患者轻微无意识肢体活动，但不影响手术操作。Ⅲ级:操作过程中患者明显肢体活动，影响手术操作。②术中监测无创收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。③记录麻醉患者苏醒时间及其他合并症的发生情况。
1.4 统计分析
采用SPSS10.0软件包进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用t检验分析组间差异;计数资料组间比较用χ2检验;P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 麻醉镇痛效果
A组麻醉镇痛效果优39例，占97.5%;良1例，占2.5%;有效率为100%。B组麻醉镇痛效果优36例，占90%;良4例，占10%;有效率为100%。C组麻醉镇痛效果优28例，占70%;良9例，占22.5%;差3例，占7.5%;有效率为92.5%。A组与B、C二组之间比较差异具有显著性(P<0.05)。
2.2 安全性
从呼吸抑制(包括血氧饱和度下降、呼吸暂停)，循环抑制(血压下降、心律减慢)，苏醒时间(从最后一次用药到病人清醒时间)，恶心呕吐等人流综合征等各方面的评价。结果表明，呼吸的变化各组间无显著性差异，对循环、恶心呕吐方面的影响和苏醒时间各组之间比较差异具有显著性(P<0.05)。
人流手术采用无痛方法，既减轻了患者的恐惧心理，又解除了患者身体上的痛苦。在麻醉状态下，孕妇处于睡眠状态，全身放松，避免了患者因疼痛而乱动以及痛苦呻吟的现象，医生可以在完全没有干扰的状态下进行手术操作，也有利于保证手术质量。但无痛人流对麻醉要求较高，需要快速进入麻醉状态，并达到充分的镇静、镇痛程度，术毕亦要求快速苏醒，尽量无麻醉作用残留。因此，合理选择麻醉药物是麻醉的关键。
异丙酚是催眠作用强的静脉全麻药，它作用迅速、维持时间短、苏醒快。具有良好的麻醉恢复特性，且少有不良反应，苏醒后 30～60min精神运动试验恢复正常。故异丙酚非常适用于门诊小手术的麻醉[1]。目前已广泛用于人流术的麻醉镇痛，对手术出血及子宫收缩均无影响。但异丙酚镇痛作用弱，对于疼痛刺激较强的手术操作，单独应用异丙酚因宫颈紧张需行扩宫术，有许多病例还会出现扩宫困难，产生更加强烈的扩宫痛，因此，单独应用异丙酚难以消除这一疼痛。 因此，国内有学者推荐人流时异丙酚用量要达 3mg/kg[2]，但即使如此，患者仍会有躁动的表现。况且随着异丙酚用量的增大，其对心血管、呼吸抑制等副作用就会表现愈明显。国外学者试验发现大剂量或快速静脉推注异丙酚可导致血压显著下降[3]，所以采用异丙酚行人流术麻醉时一定要避免大剂量使用，同时应静脉缓慢给药，避免患者血流动力学的剧烈变化。术后宫缩痛在患者清醒后由于异丙酚药物浓度的快速下降，常难达到有效的抑制。
氯胺酮因有良好而快捷的镇痛作用等优点而广泛应用于临床麻醉，但易致血压升高，心率增快，且有一部分病人于术中、手术后出现较严重的精神症状，而异丙酚有镇痛、催眠作用强，可抵制血管压动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素而致外周血管扩张，血压下降等效应。将异丙酚与氯胺酮复合使用催眠镇痛可互补增强，增加其麻醉效果，同时有效减轻或逆转各自的不良反应，提高无痛人流的安全性。而且此方法价格低廉，适用于一般基层医院。但需注意氯胺酮的苏醒期偏长，且有瞻妄、恶梦等不良反应，需延长留观时间，不适宜于门诊量大周转快的大医院。
芬太尼为人工合成的强效麻醉性镇痛药。维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，对呼吸的抑制作用弱。芬太尼与异丙酚合用于无痛人流，显著减少异丙酚的用量，产生良好的麻醉效果，且安全性高，离院时间短，是目前无痛人流中很好的麻醉方式，适合门诊量大的医院选用。但其不足之处是静脉注射过快则易抑制呼吸，病人清醒后直立眩晕发生率高，因其作用时间短而术后镇痛效果弱，所以需注意静脉注射时推注速度不宜过快，苏醒后不宜立即下床活动，术后宫缩痛还可以口服非甾体类抗炎药。
异丙酚与其他镇痛药合用于无痛人流，麻醉效果更优，安全性更高。异丙酚复合应用镇痛药可减少异丙酚的用量，减少肢动发生率，提高麻醉效果，降低呼吸循环抑制的风险，因而安全可行。镇痛药有多种，常用的强镇痛药有芬太尼、氯胺酮,中度镇痛的有曲马多、氯诺昔康等。强的镇痛复合镇静药可以为无痛人流带来最佳的术中麻醉效果。其原因可能为芬太尼、氯胺酮的强镇痛效果抑制了病人术中疼痛,提高了顺从性并使宫颈容易松弛，方便了医生的操作。但在苏醒期，其定向力恢复和住院时间比氯胺酮组有所延长。因此，在应用以上两种配伍方法进行门诊无痛人流手术时，应根据其优缺点，择优选用，并加强监测，必要时适当延长病人留院观察时间。
【参考文献】
[1]何咸兵,王淮胜,王丽娜.丙泊酚在内镜中的应用[J].临床麻醉学杂志,2003,19:691
[2]黄盛辉,陈秉学,张文礼，等.丙泊酚用于人工流产手术时注药方法的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2000,2:100
[3]Danicl DM.Cma MS.Propofol[J].Gastrocnterology Nursing，2006,29(2):176178
