腰-硬联合麻醉在超高龄患者手术中的应用（附1例报告）
发表时间：2011-09-07 浏览次数：572次
作者：潘松,郭锡恩 作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 麻醉科
【关键词】 腰硬联合麻醉; 外科手术; 老年人
随着社会的进步与人们生活水平的不断提高，临床上以65岁以上老年手术病人人数持续增加，其中以80岁以上老年人手术病人数增加最快。由于老年病人大多并发有多器官的并发症，使手术和麻醉风险增大，尽管相当一部分手术病人会因年龄带来一系列问题，属手术治疗的极高危人群，但我们认为老年并非手术的禁区，特别对80岁以上的高龄患者，只要有足够的手术指征，仍应积极的尽早行手术治疗。近日，我科成功的为101岁老年患者实施了腰硬联合麻醉，现报告如下。
1 病例介绍
患者男，101岁。因“左股骨粗隆间骨折”行“切开复位PFN钉内固定”术。该患者有冠心病史20年，心功能Ⅱ～Ⅲ级，术前肝肾功能大致正常，贫血(Hb为79 g/L)，入室血压150/80 mm Hg，心率70次/min，SpO2 96%，麻醉方法腰硬联合麻醉，择L2～L3间隙穿刺，顺利进入硬膜外腔，后经硬膜外针置入腰穿针，见脑脊液后以1 ml/5 s的速度注入1∶1∶1合剂1.5 ml，拔出腰穿针后经硬膜外针置入硬膜外导管，迅速翻身平卧，3 min后测试平面达T10，良好。其间血压最大下降幅度达50 mm Hg，经静脉给予麻黄素15 mg后好转，手术时间约1 h 30 min，出血约100 ml，共计输液1 100 ml(血定安600 ml，林格液500 ml)，术毕给予硬膜外镇痛并安全送回病房，随访无任何并发症，2周后顺利出院。
2 讨论
腰麻具有操作简单，起效迅速，阻滞完善，肌松良好，效果确切的优点[1]，因此腰麻可作为盆腔、下肢手术较理想的麻醉方式。但由于临床中使用的腰麻针较粗，术后头痛的发生率较高，同时由于其麻醉时间较难控制，因此，平时较少使用，硬膜外麻醉虽可较好的控制麻醉时间，但其也有着起效较慢，易阻滞不全的现象。腰硬联合麻醉是近几年来刚兴起的一种麻醉方法，具有起效快、阻滞完善，头痛发生率小(铅笔尖样针头可减轻穿刺时对硬脊膜的损伤、加之针细使脑脊液的外漏减少有关)、麻醉时间不受限制及麻醉平面可控制等优点;同时可施行术后镇痛[2]。更可提高术后的阵痛效果。虽注药后患者的血压较麻醉前有所下降，但经静脉输入血定安、平衡液或使用少量的血管活性药物后，患者的血流动力学基本可处于稳定状态，同时由于腰穿针经硬膜外穿刺针进入，不再与皮肤接触，也避免了将异物带入蛛网膜下腔引起的无菌性炎症的可能。
高龄患者大多患有多种心、肺疾病，心肺储备功能差，因此麻醉中应特别注意：(1)老年人脑脊液(CSF)压力低，局麻药容易在蛛网膜下腔扩散，因此用药量不宜过大，以免平面过广引起严重的低血压意外;(2)高龄患者在麻醉中易发生血压下降、心率减慢，要常规准备好阿托品、麻黄素以备急用[2];(3)麻醉中要常规给予氧气吸入和SpO2的监测，以防止心肌缺氧对心功能的抑制[2];(4)要防止术中血压的剧烈波动;(5)术中最好不要使用大量辅助药，保持患者清醒，以利观察病情。
老年人心输出量、心脏指数呈进行性下降，心脏储备降低。如果血压(尤其是舒张压)下降，冠脉血流量和心肌氧供也将减少。因此，麻醉中保持血压、脉率平稳，对于保证心肌氧供需平衡以及保护心肌具有极为重要的意义[3]。对于老年人及体质较差的病例，麻醉用药量适当减少，避免阻滞平面上升过快、过广。本例患者，由于术前禁食已存在着血容量不足，加之入室后未及时的开放静脉补充液体，以致于注入腰麻药后出现较大幅度的血压下降，因此，在处理类似的高龄患者时应及早开放静脉补充体液量，已减少血压的大幅波动。
总之，只要运用得当，阻滞平面控制合适，腰硬联合麻醉用在超高龄患者中仍数较安全可靠的麻醉方式，尤其是对伴有慢性阻塞性肺疾患、支气管炎或大量分泌物的老年患者更为适宜。
【参考文献】
[1] 周 刚，李雪荣，马性觉.腰麻用于超高龄老人手术2例报告[J].四川医学，2001，22(2)：197.
[2] 韩林立.超高龄患者139例的麻醉处理体会[J].山东医药，2001，41(24)：35.
[3] 肖亮灿，金 沐，黄文起，等.腰硬麻醉用于老年人手术的研究[J].中国麻醉与镇痛，2000，3(2)：173.
