电视腹腔镜胆囊切除术中静滴三磷酸腺苷二钠氯化镁过快致严重心律失常6例的临床分析
发表时间：2011-08-30 浏览次数：565次
作者：黄国荣 作者单位：655000 云南，曲靖市第二人民医院麻醉科
【关键词】 电视腹腔镜胆囊切除术;三磷酸腺苷二钠氯化镁;严重心律失常
电视腹腔镜胆囊切除术，由于CO2气腹使血压急剧升高，麻醉风险增加，而术中静滴三磷酸腺苷二钠氯化镁直接舒展血管平滑肌，降低外周阻力，降压作用迅速可靠，持续时间短，可控性强，并无快速耐药及反跳性高血压等特点，使术中血压平稳地度过围术期。但静滴三磷酸腺苷二钠氯化镁过快可致严重心律失常。现将我院遇到此种意外及临床症状和处理分析如下。
1 临床资料
6例电视腹腔镜胆囊切除术(LC)患者，男2例，女4例，体重47～65 kg，因胆囊炎并胆结石在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。其中4例为高血压1～2级，ECG检查正常，其他各项检查均基本正常，入手术室后麻醉诱导以芬太尼0.2 mg、丙泊酚150～160 mg、卡肌宁25 mg静脉诱导后气管插管，以呼吸末正压通气，VT 9～10 ml/kg，RR 12～14次/min，吸呼比1∶2，PetCO2维持在30～35 mm Hg，以芬太尼1～2 μg/(kg•min)，丙泊酚3～4 mg/(kg•h)速度静脉输注，间断给予卡肌宁12.5～25 mg，钠氯化镁(5%葡萄糖液250 ml加三磷酸腺苷二钠氯化镁2支)，CO2气腹(压力12 mm Hg)使腹内压升高及膈肌抬高，使血压升高，由麻醉诱导插管时80～100/50～80 mm Hg 升至140～170/90～120 mm Hg，静脉快速点滴三磷酸腺苷二钠氯化镁，以达到降低血压，此时心搏骤降至50次/min以下，其中3例低于40次/min，2例低于30次/min，1例出现短暂停搏，立即停止手术操作和停止静点麻醉药，测血压降至60～80/30～50 mm Hg，即刻快速静脉给阿托品0.5～1 mg心率逐渐升至60次/min以上，测血压恢复正常，重新调整麻醉药用量，顺利完成手术。术后患者清醒后拔除气管导管，其中5例清醒后对答切题，无异常不适，1例术后清醒后反应淡漠，术后第二天随访恢复正常，无异常不适，6例患者均1周后痊愈出院。
2 讨论
三磷酸腺苷二钠氯化镁(商品名艾诺吉)为高能复合物，每瓶含三磷酸腺苷0.1 g、氯化镁32 mg，其药理作用为能透过各重要脏器的细胞膜增加组织和细胞内ATP水平，在缺血、缺氧状态下给细胞直接供能，从而改善细胞能量代谢及细胞膜钠泵机制，减轻细胞肿胀，改善微循环障碍，恢复脏器功能。本药品使用说明书明确说明静滴过快有降压作用，初始滴速应控制在20滴/min以内，无异常5 min后，控制在50滴/min以内，LC术要求二氧化碳气腹为手术创造良好的空间和视野，这样使腹内压和膈肌抬高，全身肺血管阻力增加，这些因素使气腹后血压升高，另外气腹后由于二氧化碳吸收入血，形成高碳酸血症，也使心率增快，血压升高[1]，因三磷酸腺苷二钠氯化镁中含有ATP，腺苷及镁离子可舒张血管平滑肌，降低外周阻力，降压作用迅速可靠，持续时间短，可控性强，无快速耐药及反跳性高血压等优点。因此静脉点滴三磷酸腺苷二钠氯化镁可降低血压，减少因气腹后血压波动较大造成心脑血管意外的发生和避免单纯增加静脉麻醉药剂量，以达到降低血压而使术后麻醉苏醒延迟。本组6例患者导致严重窦缓其机制可能为:(1)三磷酸腺苷二钠氯化镁滴速过快使高浓度的腺苷抑制窦房结和房室结传导，导致心动过缓和房室传导阻滞。另外ATP有舒张血管平滑肌，降低外周阻力而降低血压，外周血管急剧扩张，冠状动脉供血不足，心肌受损，其次，气腹后外周血管受压，刺激腹膜牵张感受器，引起迷走神经兴奋，心率减慢，回心血量减少，表现出心率及血压骤降[2]。(2)输注过快，使血清镁过高，镁离子为钙通道阻止剂，使PR间期延长，心室内传导阻滞，甚至完全性房室传导阻滞[3]。所以利用三磷酸腺苷二钠氯化镁对抗气腹后血压升高，其安全性有待斟酌，应注意滴速，先慢后快，严格根据使用说明及血压波动情况适度调整滴速，其次应严密监测血压及ECG，必要时应采用有创动脉血压监测，以期达到更加安全的麻醉。对基层医院因技术和设备不健全应采用一些传统心血管活性药如硝酸甘油等对抗术中高血压。
【参考文献】
1 佘守章.微创手术麻醉学.北京：人民卫生出版社，2008，14-19.
2 曾因明，邓小明.麻醉学新进展.北京：人民卫生出版社，2007，288-289.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，157.
