应用神经转位重建足底感觉功能

作者：刘明，张国强，王岩，张少成，张雪松，黄 鹏，柴 伟，王秀丽，唐佩福    作者单位：(1.解放军总医院骨科医院，北京 100853; 2.第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433)

【摘要】  ［目的］探讨神经转位方法重建足底感觉功能的效果。［方法］对足踝以下感觉均丧失者，选用隐神经为供体神经：于小腿中上1／3内后缘作纵行切口长约10 cm，于皮下分离出隐神经后切断。于胫骨内后缘分开小腿三头肌显露胫神经，切断部分神经纤维后将隐神经近断端植入其中后行束外膜联合缝合。对于足背及外侧感觉存在而足底足趾感觉丧失者，选用腓肠神经作为供体神经：于外踝后缘向远端行纵切口长约5 cm，游离出腓肠神经切断。内踝后方作长约5 cm弧形切口，显露胫神经，切开神经外膜并切断部分神经纤维。于跟腱前方间隙打通隧道，将腓肠神经经隧道引至胫神经切开处植入，行束外膜联合缝合。［结果］本组9例患者均得到术后1.5～2年(平均21个月)的随访，顺向电生理检测法测定胫神经感觉传导速度为36.1～41.2(平均38.3)m／s：波幅(峰—峰波幅)在7～15.3 μV(平均11.2 μV)。9例患者均恢复了足底部痛、触觉。3例患者的两点辨别觉恢复正常。所有患者对行走过程满意，基本无定位错觉等不适情况。所有患者的足部肌肉未出现萎缩。神经供区感觉缺失在腓肠神经者只出现在外踝下方足的外侧区，在隐神经者出现在踝前方的小片区域，对下肢的功能无影响。［结论］应用神经转位的方法可有效的重建足底感觉功能。

【关键词】  神经转位； 隐神经； 腓肠神经； 胫神经； 足底感觉

   Reconstruction of the  sensory function of the  sole by  nerve  transfer∥LIU Ming,ZHANG guoqiang， WANG Yan，et al.Department of  Orthopeadics, General Hospital of PLA, Beijing 100853,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the efficacy of nerve transfer for reconstructing the sensory function of the sole.［Method］(1)Select saphenous nerve as donor nerve for the patients with the sensory loss beneath ankle level:dissect and cut off the saphenous nerve at the medialposterior aspect at uppermiddle 1/3 of the leg and divide the gastrocnemius to expose the tibial nerve at the medialposterior aspect of the tibia, cut off partly nerve fibre of the tibial nerve and then endtoend anastomose to the proximal end of the saphenous nerve. (2) Select sural nerve as donor nerve for the patients with sensory loss of sole only:dissect and cut off the sural nerve at the posterior aspect of the lateral malleolus, expose the tibial nerve at the posterior aspect of the medial malleolus and then cut off partly nerve fibre of the tibial nerve. The sural nerve was comdicted from the subcutaneous tunel at the anterior aspect of the Achilles's tendon to the posterior aspect of the medial malleolus and endtoend anastomose  to the partial nerve fibre of the tibial nerve. ［Result］All the 9 cases were followed up from 1.5 to 2 years(mean 2 l months). The SCV(sensory conduction velocity) of the tibial nerve was ranged from 36.1 to 41.2 m/s, mean 38.3 m/s and the amplitude of wave (peaktopeak amplitude) was a range from 7 to 15.3μV, mean 11.2 μV by orthodromic electrophysiologic techniques. All 9 cases regained the sense of pain and touch of the sole.Three cases restored their sense of two point discrimination. All the patients expressed their satisfaction with their ability of walk and no muscles atrophy of the foot. The sensory loss in donor region was oberserved only lateral part of the foot beneath the lateral malleolus (sural nerve as donor nerve) and a small part of the anterior aspect of the ankle(saphenous nerve as donor nerve).［Conclusion］Nerve transfer can reconstruct the sensory function of the sole effectively.

    Key words：nerve transfer;  saphenous nerve;  sural nerve;  tibial nerve;  sense of the sole

    脊柱爆裂骨折致脊髓不全损伤或腰椎骨折累及马尾者经过手术减压及功能锻炼后， 下肢运动、感觉功能多数都能够恢复。但也有部分患者在彻底减压并积极的功能锻炼后仍然遗留足踝部的感觉障碍。这些患者能够独立或扶拐行走，但由于足踝部特别是足底感觉丧失，患者不能够感知足部是否触地，经常会出现行走不稳、足底部软组织损伤等情况，严重影响着他们对走路的信心。为了解决这一问题，作者采用隐神经或腓肠神经转位重建足底部的感觉功能，取得了不错的效果。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组病例9例，男6例、女3例，年龄17～43岁(平均31岁)。因胸椎爆裂骨折脊髓损伤致不全截瘫者6例均为行胸椎椎管减压术后1.5～3年。严重骨盆骨折累及骶管致马尾神经损伤者3例，行骨折复位内定术后1～1.5年。所有9例患者下肢运动功能均大部分恢复，可自行行走或扶拐行走。但都留有足部感觉缺失，5例患者足踝以下均无感觉；4例患者足背及外侧感觉存在但足底足趾感觉丧失。电生理检查(自足趾到内踝的顺向法)示：胫神经感觉传导速度及峰—峰波幅明显减小，分别为9.1～17 m／s(平均11.6 m／s)和1.3～3.6 μV(平均2.5 μV)。

    1.2  手术方法

    1.2.1  隐神经转位与胫神经行部分缝接

    适用于足踝以下感觉均丧失者。于小腿中上1／3内后缘作纵行切口长约10 cm，于皮下分离出隐神经后切断。于胫骨内后缘分开小腿三头肌显露胫神经，切断部分神经纤维后将隐神经近断端植入其中后行束外膜联合缝合。

    1.2.2  腓肠神经转位与胫神经行部分缝接

    适用于足背及外侧感觉存在而足底足趾感觉丧失者。于外踝后缘向远端行纵切口长约5 cm，游离出腓肠神经切断。内踝后方作长约5 cm弧形切口，显露胫神经，切开神经外膜并切断部分神经纤维。于跟腱前方间隙打通隧道，将腓肠神经经隧道引至胫神经切开处植入，行束外膜联合缝合。

    1.3  术后处理

    术后行小腿石膏托或支具固定4周，并应用神经营养药物。术后行大脑皮层功能定位转换训练，持续1年。

    2  结  果

    本组9例患者均得到术后1.5～2年(平均21个月)的随访，通过顺向电生理检测(同术前)法测定胫神经感觉传导速度为36.1～41.2(平均38.3)m／s；波幅(峰一峰波幅)在7～15.3 μV(平均为11.2 μV)。所有患者足底部痛、触觉均恢复正常，3例患者的两点辨别能力恢复到15 mm以内，5例患者两点辨别觉在17～23 mm(平均19 mm)，1例患者足底两点辨别觉无恢复，并出现感觉过敏现象。所有患者对行走过程满意，基本无定位错觉等不适情况。所有患者的足部肌肉未出现萎缩。隐神经或腓肠神经移植后的供区感觉缺失在腓肠神经者只出现在外踝下方足的外侧区，在隐神经者出现在踝前方的小片区域，对下肢的功能无影响，患者也无明显的不适感觉。

    典型病例

    患者男，31岁，胸椎爆裂骨折不全瘫行椎管减压、内固定术后2年，大部分功能已恢复，仅遗留右侧足底感觉功能缺失，右足部胫神经感觉传导速度下降至9.7 m／s，波幅为1.3 μV。入院后在硬膜外麻醉下行踝部腓肠神经转位与胫神经部分纤维行束外膜缝合。术后行右小腿石膏托固定4周，同时予神经营养药物治疗。经过2年的随访观察，该患者右足底痛、触觉均恢复正常，两点辨别能力为12 mm，无感觉过敏。神经电生理检测示感觉传导速度增加至38.4 m／s，波幅明显增大，达到12.1 μV。供区部位感觉缺失已基本被邻近神经纤维代偿，恢复了血常活动。

    3  讨  论

    自从Tsuyama等于1969年首先采用肋间神经转位缝接肌皮神经来重建臂丛神经损伤者的屈肘功能并取得满意疗效后，神经转位方法就被广泛的应用于周围神经损伤的治疗［1～5］。神经转位的手术方式及应用领域也被不断的改进创新。顾玉东首先采用膈神经以及健侧颈7神经根等转位治疗全臂丛神经损伤，对患肢功能重建的疗效令人满意。朱盛修首先利用骨间前神经旋前方肌支移位，与正中神经鱼际肌支或尺神经深支缝接重建上述两条神经损伤后的手内肌功能，取得了极好的临床效果。张少成首先将神经转位方法应用到了截瘫的治疗领域，他利用吻合血管的尺神经转位重建截瘫患者的重要神经功能取得了成功。大量的临床实践表明，利用正常的、功能相对次要的神经转位与受损的、功能相对重要的神经相吻接，可部分恢复后者的生理功能。本组病例就是根据这一原理，利用隐神经或腓肠神经这两条在人体处于相对次要地位的神经转位去吻接相对重要的胫神经分支，结果令人满意。

    隐神经和腓肠神经是周围神经损伤修复中常用的供移植神经，神经移植后对供区的感觉影响不大，患者也无不适感觉。瞿佐发等［6］分别对隐神经和腓肠神经做了临床应用解剖的研究，这为本组病例进行隐神经或腓肠神经转位的手术方法提供了解剖基础。尸体解剖发现，隐神经从股神经分出后在下肢的走行主要分为两型：(1)单干型：隐神经全长以一条神经主干为轴线，在下降过程中，逐次发出细小分支到附近皮肤。主干上段走在大隐静脉深面，下段走在大隐静脉前外侧或后内侧。(2)双干型：隐神经自收肌管传出后下行一段距离(约8 cm)后即分成前外支和后内支，前外支行经大隐静脉深面至大隐静脉前外方，两条分支分别位于大隐静脉两侧，二者伴行下降。隐神经主干的横径最粗并且血供最丰富，而其两分支的横径及血供差别不大。在本组病例中，作者选择隐神经位置相对恒定的大隐静脉两侧或深面作为切口，即小腿中上1／3内后缘。单干型者选择主干作为供体神经，双干型者选择前外支或后内支作为供体神经。这样可以保证供体神经的有效血供以及供移植的神经纤维的数量，同时选择小腿中上1／3内后缘作为神经移植部位可以使供区感觉缺失区的范围控制在最小。本组病例术后随访显示，6例应用隐神经转位的患者足底感觉功能恢复都达到了S3-4级。

    对腓肠神经的解剖研究发现［7］，该神经是由腓肠内侧神经、腓肠外侧神经、腓肠交通支神经及腓肠神经主干4部分组成，这4部分走行位置均较表浅。其中腓肠神经主干最粗且血供相对丰富，同时在外踝与跟腱之间、小隐静脉后内侧极易找到腓肠神经主干。所以本组腓肠神经移植病例均选抒该部位作为切口，并应用腓肠神经主干进行神经转位，经术后随访，2例患者足底感觉恢复为S3，只有1例恢复为S2+，但自我感觉均满意，行走自然。

    由于胫神经在内踝后下方穿过分裂韧带深面后，所分出的足底内侧神经和足底外侧神经仍为混合神经，支配足内肌和足底皮肤感觉。所以术中作者无法区分每个神经束甚至神经纤维的属性，缝接时存在一定的盲目性，但结果还是令人满意的，原因可能是供体神经隐神经和腓肠神经都是感觉神经，能够提供足够的感觉神经纤维数量。另外，感觉功能的恢复对于术前感觉完全丧失的患者来讲会有感觉扩大化和增强化，也就是“从无到有”的质变过程效果要比“从有到多”的量变过程大得多。

    神经转位术后的功能锻炼也尤为重要。神经转位后，感觉传导路径发生了变化，大脑皮层定位也就相应发生了变化。在手术初期，受区的各种刺激传至大脑后所反应出的感觉仍然认为是发生在供体神经原支配区。这就要求患者在术后的一段时间要加强大脑皮层定位转换的功能锻炼，本组9例患者在作者严密的随访和指导下，基本上在清醒状态下实现了这种转换，而在睡眠或突然发生的刺激仍然感觉定位在供体神经原支配区。但这并未影响到患者下肢的功能发挥。

【参考文献】［1］ Pondaag W，Malessy MJ．Recovery of hand function following nerve grafting and transfer in obstetric brachial plexus lesions［J］．J Neurosurg,2006,1：33-40．

［2］ Zhang CG,Terenghi G，Gantovani C，et al．Neuronal survival regeneration and musclemorphology after posterior C7 nerve transfer：an experimental study［J］．J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,7：717-725．

［3］ 修先伦，张少成，王古波，等．侧侧缝合法治疗不完全性周围神经损伤的实验研究［J］．中国矫形外科杂志，2001，10：984-985．

［4］ Yan N,Shengxiu Z．Transfer of a branch of the anterior interosseous nerve to the motor branch of the median nerve and ulnar nerve［J］．Chinese Medical Journal,1997,3：216-219．

［5］ 官士兵，陈德松，方有生，等．副神经移位修复臂丛损伤受区神经选择的探讨［J］．中国矫形外科杂志，2004，3、4：182-184．

［6］ 瞿佐发，徐 锐，汤桂成，等．隐神经移植的应用解剖［J］．新乡医学院学报，2001，3：155-157．

［7］ 瞿佐发，汤桂成，徐 锐，等．腓肠神经移植的应用解剖［J］．华北煤炭医学院学报，2001，4：395-396．