腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响

　　作者：杨坤渹　　作者单位：湖北民族学院附属医院，湖北 恩施，445000

　　【摘要】目的观察以丙泊酚、瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉对腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)患者应激反应的影响。方法：将ASA I～II级需行LC的患者随机分成两组(A组丙泊酚、瑞芬太尼诱导并维持，B组丙泊酚、芬太尼诱导异氟醚吸入维持),每组30例。记录两组麻醉前(T0)、插管后即刻(T1)、气腹后即刻(T2)、气腹后 30min(T3)及术毕(T4)的平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR)，于T0、T2、T3及术后2h抽取静脉血检测患者血糖、血浆皮质醇、肾上腺素及去甲肾上腺素浓度。结果：T1和T2A组MAP、HR显著低于B组 (P<0.01)。两组血浆皮质醇、肾上腺素及去甲肾上腺素浓度，T2和T3浓度均明显升高 (P<0.01,P<0.05),A组患者上升幅度明显低于B组(P<0.01,P<0.05)。血糖于T3至T4两组患者均明显升高 (P<0.01,P<0.05)，,两组间无明显差别。结论：以丙泊酚和瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉，较以异氟醚和芬太尼为主的传统麻醉用于LC，能够更有效的抑制气管插管和二氧化碳气腹所致的应激反应。

　　【关键词】 麻醉,胆囊切除术,腹腔镜,瑞芬太尼,应激反应

　　Effect of different methods of anaesthesia on the stress during laparoscopic cholecystectomy

　　YANG Kunqing.

　　Dept.of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Hubei Institute for Nationalities,Enshi 445000,China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the effect of general intravenous anesthesia with propofol and remifentanil on the stress response caused by laparoscopic surgery.Methods:A prospective,randomized,controlled study was performed.60 patients(ASA I,II)scheduled for laparoscopic surgery were randomly allocated into two groups,either receiving total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil(groupA)or balanced anesthesia with fentanyl and isoflurane(group B).Mean arterial pressure(MAP),heart rate (HR),peripheral sugar (Glu),plasma concentration of cortisol ,epinephrine and norepinephrine at different time during anesthesia were recorded.Results：MAP and HR of group A were lower than those of group B at the time just after tracheal intubations and pneumoperitoneum(P<0.01).The plasma concentration of Corticoid,epinephrine,nor epinophrine were increased in both groups at the time just after pneumoperitoneum and 30min later (P<0.05)，but group B were higher than that of group A(P<0.01,P<0.05);Blood glucose were higher in both groups at the time 30min after pneumoperitoneum and the end of the operation(P<0.01,P<0.05).There were no significant difference between two groups.Conclusions：Compared with the balanced anesthesia with fentanyl and isoflurane,general intravenous anesthesia with propofol and remfentanil can restrain the stress response caused by tracheal intubation and pneumoperitoneum more effectively during laparoscopic surgery.

　　【Key words】 Anesthesia;Cholectstectomy,laparoscopic;Remifentanil;Stress response

　　腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC) 因创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点在临床上广泛应用。由于二氧化碳气腹的实施,患者心血管反应和应激反应均较大,术中麻醉应保持血流动力学稳定并减轻应激反应。瑞芬太尼是一种超短效、血浆非特异性酯酶代谢的新型阿片类药物，国内外诸多文献报道其用于全麻，有心血管反应小、清醒快的优点，但对于术中患者的应激反应情况鲜有报道。本研究通过对两种麻醉方法(瑞芬太尼、丙泊酚为主的全凭静脉麻醉和芬太尼、异氟醚为主的传统平衡麻醉 ) 的比较来评价瑞芬太尼、丙泊酚对腹腔镜手术患者应激反应的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 ASA I～II 级的胆道科患者 60例，19～74 岁，均无高血压、糖尿病及其他内分泌代谢性疾病，随机分成丙泊酚/瑞芬太尼组(A组)和异氟醚/芬太尼组(B)组两组，每组30名。A组男17例，女13例，平均(52.3±4.5)岁，平均体重(66.2±3.4)kg,平均身高(163.4±5.8)cm，平均手术时间(186.6±56.6)min;B组男19例，女11例，平均(54.9±6.1)岁，平均体重(65.8±6.3)kg,平均身高(164.5±4.4)cm，平均手术时间(201.7±72.5)min;两组比较，差异无显著性。

　　1.2 麻醉方法 术前30min肌肉注射苯巴比妥纳 0.1g、东莨菪碱0.3mg。诱导:咪唑安定0.04mg/kg,丙泊酚lmg/kg，瑞芬太尼1μg/kg(A组)或芬太尼3μg/kg(B 组),患者意识消失给予维库溴铵0.1mg/kg，静脉注射,90s后行气管插管。维持：A组丙泊酚5mg/kg•h-1，瑞芬太尼0.1～0.5μ g/kg•min-1(根据血压、心率调整)持续静脉泵入;B组异氟醚吸入，呼出气异氟醚浓度维持在(1.1～1.7)vo1%,间断追加维库溴铵维持肌松。术中若收缩压>140mm Hg和(或)舒张压>90mm Hg，则静脉注射盐酸乌拉地尔12.5mg/次，可重复多次注射。气管插管后接麻醉机行机械通气(呼吸频率12次/min,呼吸比为l∶2,潮气量为8～10ml/kg，氧吸入浓度为100%,同时维持PETCO2于35～45mm Hg) 。所有患者只输乳酸纳林格液，术毕停用丙泊酚、瑞芬太尼及异氟醚，同时静脉注射新斯的明40μg/kg、阿托品0.5mg拮抗残余肌松。A组静脉注射曲马多3mg/kg、氟哌利多1.25mg用于减轻术后疼痛。

　　1.3 观察指标 麻醉中监测所有患者的无创血压(BP)、心率 (HR)、心电图(ECG) 、PETCO2 及B组呼出气中异氟醚浓度。测量并记录麻醉前(T0)、插管后即刻(T1)、气腹后即刻(T2)、气腹后30min(T3)、术毕(T4)的平均动脉压(MAP)、HR。分别于T0、T2、T3、术毕2h抽取外周静脉血检测患者血糖、血浆皮质醇、肾上腺素及去甲肾上腺素。血糖采用快速血糖分析仪测定,去甲肾上腺素采用高压液相色谱法，其余采用各自的试剂盒按放免法测定。

　　1.4 统计学处理 应用SPSS 12.0软件进行统计学分析。各组数据均以平均值±标准差(±s)表示，组间各时间点参数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验,P<0.05表示有显著性差别,P<0.01表示有非常显著性差别。

　　2 结果

　　2.1 两组患者MAP、HR变化 患者各时间点的MAP、HR于T0两组间差异无显著性，T1及T2A组明显低于B组(P< 0.01),T3及T4两组差异无显著性变化(P>0.05)，见表1。

　　表1 两组患者各时间点的MAP、HR比较(略)

　　*P<0.05,△P<0.01，vs.B组

　　2.2 两组患者血浆皮质醇、血糖、肾上腺素和去甲肾上腺素浓度变化术前浓度接近。皮质醇在气腹后直至术后两组患者均明显升高(P<0.05)，在T3时A组患者皮质醇浓度明显低于B组患者(P<0.05)。血糖于T3直至T4两组患者均明显升高(分别P<0.01，P<0.05),两组间无明显差别。肾上腺素和去甲肾上腺素所有患者于T2、T3明显升高(分别P<0.01,P<0.05),在T3时A 组患者两种激素浓度明显低于B组患者(分别P<0.01,P<0.05),见表2。

　　表2 两组患者各时间点血浆皮质醇、血糖、肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的比较(略

　　*P<0.05,**P<0.01 vs.T0;△P<0.05, △△P<0.01 vs.B组

　　3 讨论

　　应激反应是机体受到强烈刺激时出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经-内分泌反应，由此可以引起机体各功能和代谢变化[1]。适度的应激可提高机体的适应能力，对机体内环境的稳定起重要作用，而过度的应激则会对机体造成不利影响，使机体分解激素增多，合成激素减少，导致心跳加快，血压增高，血糖增高，应努力予以调控。腹腔镜手术对机体的创伤来源于：(1)腹壁切口创伤;(2)腹腔内高压综合征;(3)二氧化碳入血所致高碳酸血症;(4)手术结束时腹内压骤降引发类似缺血再灌注损伤。腹腔镜手术创伤会迅速波及全身各系统、组织、细胞，导致全身应激反应及机体免疫功能的变化[2]。血皮质醇和儿茶酚胺水平是反映机体应激反应强度的主要指标[3]。

　　瑞芬太尼是超短效阿片类μ受体激动剂，在体内被广泛存在于血浆、红细胞、间质组织中的酯酶水解，不依赖肝脏生物转化和肾脏排泄。其快速起效和消退可以允许麻醉过程中使用多量的瑞芬太尼，而不影响血流动力学稳定和麻醉的恢复[4，5]。基于以上特点，瑞芬太尼非常适合术中维持用药。大量阿片类药的应用可以明显减轻伤害性刺激引起的应激反应。因为丙泊酚和阿片类药在催眠和抗伤害性刺激方面有协同作用[6]。

　　本研究中，两组患者的血浆皮质醇、肾上腺素及去甲肾上腺素水平T2及T3与T0比较，均明显升高，但B组上升的趋势明显高于A组，显示了以丙泊酚、瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉对手术应激反应引起的血浆内分泌激素水平增高有较好的抑制作用，这与国外研究[7]相吻合。另一反映应激的指标血糖在T1和T2两组并无显著差异，而手术中后期T3和T4两组患者显著高于T0，但两组间无明显差异。可能是当机体受创伤后，伤害性刺激激惹下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，血中相应的反映应激水平的激素浓度迅速升高，血糖由于糖皮质激素分泌加强而相应升高。另外，术后应激性高血糖反应还与应激状态下组织利用葡萄糖障碍有关[8],体内糖代谢需要一定的时间才能反映血糖变化。Weale等[9]认为 ，1μg/kg•min-1的瑞芬太尼可以抑制小儿心脏手术时的血糖和血浆皮质醇的升高。本研究中，丙泊酚、瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉在老年人诱导时低血压及心动过缓发生率较高，应用时宜谨慎。适当减量或预防性应用阿托品静脉注射均可减少低血压和心动过缓的发生[10]。

　　综上所述，在腹腔镜手术中采用以丙泊酚和瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉较以异氟醚和芬太尼为主的传统平衡麻醉能够更有效抑制气管插管、CO2气腹及手术刺激所致的应激反应。

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