未控制高血压患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉

　　作者：雷恩骏,徐琳,赵为禄　　作者单位：南昌大学第一附属医院，江西 南昌

　　【摘要】目的研究瑞芬太尼、丙泊酚应用于未控制高血压患者腹腔镜胆囊手术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的麻醉效果。方法：采用瑞芬太尼、丙泊酚对未控制高血压患者的LC进行全身麻醉诱导和维持。结果：麻醉效果好，术中血压易控制，剧烈循环波动发生率低，术后未发生高血压等严重并发症。结论：瑞芬太尼、丙泊酚应用于未控制高血压患者LC的麻醉，效果确切、方法简便、安全可靠。

　　【关键词】 胆囊切除术,腹腔镜,麻醉,高血压

　　Anesthesia of laparoscopic cholecystectomy for the patients with uncontrolled hypertension LEI Enjun,XU Lin,ZHAO Weilu.The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China

　　【Abstract】 Objective:To reseach the result of remifentanil and propofol being used to laparoscopic cholecystectomy (LC) for the patients with uncontrolled hypertension.Methods:Remifentanil and propofol were used to induction and maintenance of anesthesia on LC for the patients with uncontrolled hypertension.Results:The blood pressure could be controled easlily,the incidence rate of severe fluctuation of circulation is very low,and severe hypertension after operation had not be observed.Conclusions:Remifentanil,propofol were used to LC for the patients with uncontrolled hypertension is simple,convenient,safe and reliable.

　　【Key words】 Cholecystectomy，laparoscopic;Anesthesia;Hypertension

　　未控制的高血压是麻醉手术危险因素之一，随着临床路径的广泛开展，一部分未控制高血压的患者实施了腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。2006年至2008年我院采用瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合对50例未控制高血压患者的LC实施全身麻醉，取得了良好的麻醉效果。现总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组50例，ASA 1～4级(ASA 1～2级36例，ASA 3级12例，ASA 4级2例)，23～81岁，体重55～110kg。其中高血压并冠心病2例，并心电图异常15例，并糖尿病5例，并其他系统疾病2例。

　　1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg。监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)以及心电图。麻醉诱导：瑞芬太尼0.4～0.6μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、阿曲库铵0.1mg/kg静脉注射。麻醉维持：0.0008%瑞芬太尼、0.14%丙泊酚、0.02%阿曲库铵于插管后连续静脉滴注，术中依据对手术刺激的反应调整滴速，手术结束前5min停止输注麻药。记录麻醉前、诱导后(A)、气管插管后(B)、麻醉手术中(C)、气管拔管前(D)的SBP、DBP、HR、SpO2。并记录手术结束后5min内苏醒例数、麻醉术中严重高血压、低血压及术后高血压等严重并发症例数。

　　1.3 统计学处理 计量资料以(±s)表示，组间行t检验、P<0.05有显著意义，P<0.01有极显著意义，计数资料以%表示。

　　2 结 果

　　本组麻醉诱导基本平顺，诱导后SBP降幅(36.3±11.8)%、HR降幅(26.9±11.4)%，与诱导前有极显著性差异(P<0.01);气管插管后SBP、HR比诱导后有显著性升高(P<0.01),但与诱导前无显著性差异(P>0.05);气管拔管前SBP、HR呈显著上升，与诱导前有极显著性差异(P<0.01);见表1。手术结束后5min内 50例(100%)完全清醒;术中无一例严重知晓;2例发生严重高血压，1例发生严重低血压;术后无一例发生高血压严重并发症。 表1 麻醉前、诱导后(A)、插管后(B)、麻醉手术中(C)、拔管前(D)的SBP、DBP、HR、SpO2变化

　　3 讨 论

　　LC具有创伤小、恢复快、住院时间短、住院费用低等优点，同时也有一些缺点，如部分高血压病是入手术室后经连续监测血压才被发现，高血压患者术前一定要加以治疗和控制,因为当血压低于138/83mm Hg时,术中心血管事件的发生明显减少[1]。研究表明1～2级高血压腹部外科手术，术前抗高血压治疗与否不增加手术危险性[2]。因此，在现代医疗条件下，麻醉医师如能针对靶器官功能状况、心血管危险因素以及高血压合并症等进行认真的紧急评估和处理，患者生命可得到良好保障。维持血流动力学平稳、保证组织器官血流灌注是未控制高血压患者行LC的麻醉关键。未控制高血压患者的特点是麻醉期间血压波动频繁、幅度大，既可发生严重高血压，也可出现严重低血压。血压过高可导致脑卒中、心肌梗死、心衰甚至死亡。持续低血压会造成心肌梗塞、脑血栓形成及肾脏灌注不足等。麻醉诱导、喉镜操作和气管内插管，尤其是气腹时，血压波动几乎无法避免。麻醉期间应密切监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等变化。

　　LC必须在气腹下完成，气腹可使全身血管阻力增加，儿茶酚胺、肾素血管紧张素系统特别是血管加压素在气腹时释放增加，导致后负荷增加，对未控制高血压患者可引起剧烈循环变化。麻醉过程中应将血压波动控制在110～150/70～100mm Hg。

　　瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合诱导，可达到非常理想的效果。临床研究证实瑞芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上，静注瑞芬太尼1μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg,只有33%的患者对插管有反应[3]。以瑞芬太尼3μg/L、丙泊酚2.5mg/L血浆靶控浓度进行麻醉维持,可有效实施血压控制[4]。针对气腹导致的剧烈循环变化，可预先加深麻醉，患者血压控制在110/70mm Hg左右。

　　麻醉苏醒期因伤口疼痛、气管导管刺激等，未控制高血压患者血压易发生严重反跳，是麻醉意外的高发阶段。一旦出现严重高血压，可静脉注射硝酸甘油、尼卡地平等短效降压药进行控制。瑞芬太尼、丙泊酚应用于LC麻醉与传统麻醉药物相比优势明显，停药5～10min患者即可完全苏醒，并能较好耐受气管插管，有利于循环的稳定。拔管后患者能主动清除呼吸道分泌物，可避免吸痰操作等不良刺激导致的严重高血压。

　　瑞芬太尼、丙泊酚应用于未控制高血压患者LC麻醉，方法简便、安全，易于掌握和实施，血压控制效果好，无药物耐受和反跳现象。减少了患者住院时间和住院总费用，有助于解决群众住院难、住院贵的实际问题。

　　【参考文献】

　　[1] 邓硕曾.高血压与麻醉[J].临床麻醉学杂志，2001，17(8)：466467.

　　[2] 汪静，吴言涛.高血压患者腹部外科手术531例临床分析[J].中国实用外科杂志，2001,21(5)：280282.

　　[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：525574.

　　[4] 于颖群，徐建国.雷米芬太尼的药理及临床应用[J].临床麻醉学杂志，2000，16(5)：240241.