不同麻醉方法在高龄高危患者人工关节置换术的临床研究

　　作者：孟香国 宋铁鹰 王文立 武建忠 彭晓恩 　　作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院麻醉科　，骨科　;河北省石家庄市第六医院

　　【摘要】目的 探讨高龄高危患者人工关节置换术的两种不同麻醉方法对循环功能的影响。方法 选择ASAⅡ～Ⅲ级高龄高危人工关节置换术患者82例，随机分为腰硬膜外联合麻醉(CSEA)组和静吸全麻组，每组各41例。观察麻醉前、手术起始时、手术开始后30 min、术毕时的平均动脉压血压(MAP)、HR、SpO2的变化。结果 2组效果均满意，CSEA组所有患者在椎管内阻滞平面出现于15 min内，平均动脉压血压均有不同程度下降，手术开始时与麻醉前下降值≥22.7%，与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.01)。GA组麻醉前与手术开始时血压普遍变化不大，术中维持平稳，但术中、术毕时刻与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.05)。GA组与CSEA组组间比较，MAP在三个时刻均差异有统计学意义(P<0.01)。结论 全麻有其特殊的优越性，特别是在患者手术早期容量管理更从容，稳定性更佳，更能维持麻醉维持期血液动力学稳定和进行有效通气和供氧，减轻高龄高危患者的心肺负担。

　　【关键词】 麻醉，全身麻醉，腰硬联合，高龄

　　近年人口老龄化加剧，要求手术治疗的高龄患者逐年增加，人工关节置换术的麻醉病例日益增多。大多高龄患者生理改变及伴随的多系统慢性疾病较多，麻醉处理难度加大。我们观察比较了两种麻醉方法对循环功能的影响，将麻醉处理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　石家庄市第一医院2006年5月至2009年10月收治75岁以上高龄、高危人工关节置换术患者82例，其中男52例，女30例;年龄70～92岁，平均年龄(79±6)岁;ASAⅡ～Ⅲ级;合并有不同程度慢性阻塞性肺气肿28例，高血压病2～3级25例，冠心病22例，2型糖尿病21例;陈旧性脑梗死3例，老年痴呆3例，全肺切除1例;心电图异常48例，其中心电图STT不同程度改变28例，心室肥大12例，频发室性早搏9例，Ⅱ度房室传导阻滞3例，起搏器1例，心房颤动8例，右束支或左束支传导阻滞9例;手术作全髋关节置换55例，双膝或单膝关节置换术27例。根据麻醉方法随机分为腰、硬膜外联合麻醉组(CSEA组)和静吸全麻组(GA组)，每组41例。2组患者年龄、体重、身高差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组一般资料比较(略)

　　1.2 方法

　　术前用药为鲁米那钠100 mg、阿托品0.5 mg，肌内注射。患者入室后常规行颈内静脉穿刺置管开放中心静脉。以5 ml•kg-1•h-1输入乳酸钠林格液500 ml，聚明胶肽或羟乙基淀粉500 ml。

　　1.2.1 CSEA组：采用国产腰硬联合穿刺针，取L2～3间隙硬膜外穿刺，负压试验证实硬膜外穿刺针达硬膜外腔后，退出针芯，插入配套腰穿针，见脑脊液滴出，注入0.75%罗哌卡因(阿斯利康公司生产的耐乐品)15 mg与10%葡萄糖注射液1 ml混合后，针斜面朝向床面10～15 s内注入，退出腰穿针，根据术式头向或尾向置入硬膜外导管3 cm，胶布固定后取平卧位。用针刺法测阻滞平面，并利用体位控制平面。根据手术要求，术中硬膜外导管追加硬膜外给药，追加0.375%～0.5%罗哌卡因试验量3 ml，观察阻滞平面并排除全脊麻后，继续给药3～10 ml。术中根据病情及血压情况，酌情给予镇静药物。

　　1.2.2 GA组：静吸复合全身麻醉，麻醉诱导用咪唑安定0.03～0.08 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，待患者睫毛反射消失后静脉注入顺苯阿曲库铵10～15 mg，静脉注入30～90 s后注入丙泊酚1～1.2 mg/kg，30 s后行气管内插管，连接麻醉机机械辅助通气。麻醉维持用微量泵持续静脉泵注丙泊酚5～10 mg•kg-1•h-1，吸入七氟烷，根据麻醉深浅度辅以瑞芬太尼。手术结束前20 min停七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手术结束后必要时给予拮抗药物氟马西尼、新斯的明，清醒后吸痰，依据拔管指征拔出气管导管，继续观察生命体征稳定后送病房。

　　1.3 观察指标

　　应用国产迈瑞多功能监测仪连续监测并记录无创血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压、血压(MAP)]、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。CSEA组麻醉前、手术开始时、术中30 min、术毕的MAP、HR、SpO2、ECG、镇静镇痛、肌松情况。并观察麻醉显效时间、阻滞平面范围(麻醉阻滞节段数)，麻醉完善后的局麻药用量及低血压、心动过缓、呼吸抑制等不良反应的发生率。GA组监测麻醉前、手术开始时、术中30 min、术毕的观察项目同CSEA组外，同时监测气道压、每分通气量、呼气末二氧化碳，手术结束时的自主呼吸频率、潮气量、肌张力、意识恢复等情况;合并糖尿病患者监测血糖。如遇SpO2突然下降，急查血气分析、D二聚体、ECG以除外肺栓塞。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用成组设计的t检验;计数资料比较采用确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组不同时点循环功能的变化 CSEA组所有患者在椎管内阻滞平面出现于15 min内，MAP血压均有不同程度下降，手术开始时与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.01)。术中前30 min血压普遍呈现低血压波动，需在尽快扩容的同时应用小剂量麻黄碱10～30 mg后维持稳定。GA组麻醉前与手术开始时血压普遍变化不大，术中维持平稳，但术中30 min、术毕与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.05)。GA组MAP在手术开始时、术中30 min和术毕与CSEA组组间比较，MAP在3个时刻均有统计学意义(P<0.01)。见表2。表2 2组不同时点循环功能变化比较(略)注：与麻醉前比较，*P<0.05，#P<0.01;与CSEA组比较，△P<0.01

　　CSEA组与GA组SpO2麻醉前无供氧情况下均在93%～95%，但2组在供氧状态下SpO2均≥95%。GA组SpO2因呼吸机的使用则更高，两者因方法不同不做比较。

　　3 讨论

　　随着人工关节技术的迅速普及，人工关节置换术已成为治疗老年性骨关节病，提高老年人生活质量最有效的方法之一。但老年人随着年龄的增长，机体各系统功能减退，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且多数患者伴有各种循环或呼吸系统疾病，严重威胁着患者手术麻醉的安全性。术中选用何种麻醉为佳，目前这个问题存在很多争论。腰麻硬膜外联合麻醉对于此类手术患者作用迅速，手术区域肌松完善，术野暴露清楚，便于手术操作[1]。但是对于老年人，尤其合并高血压、心肺功能不全等患者的应用有一定的争议[2]，一般认为老年人的心血管的代偿能力差，腰麻后易发生严重的低血压，故应慎用。但是只要控制好麻醉阻滞范围，循环功能是可以维持在相对的稳定状态。在本组病例中，安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药。对于老年及肥胖者，腰麻的用药量应适当减少，使麻醉平面不超过T10，其不足部分可由硬膜外麻醉补充[3]。术中注意补液速度，保持循环功能的稳定。本组患者麻醉后15 min内血压均有不同程度的下降，经适当补液、静脉注射麻黄碱5～30 mg等处理后，血压和心率均维持在正常范围内，手术过程中呼吸和循环均保持稳定。

　　全麻主要有静脉、吸入和两者复合全麻3种方式，经诱导期、维持期和复苏期3个阶段完成。这种方法的优点是起效快，诱导比较平稳，患者感觉舒适，术中患者处于完全无意识状态且肌松较好。便于术中操作。全麻患者要进行气管插管，实施机械通气保证患者术中得到稳定的氧供[4]。全麻对呼吸的有效控制亦是所有麻醉方法中最佳的，这对于一些有呼吸系统疾病的中老年患者是很有利。同时，很多学者认为全麻相对于其他麻醉来说也是最安全[5]，特别是对有高血压、心脏病以及合并有其他脏器病变的老年患者。本组麻醉后观察各项指标与CSEA组比较均有统计学意义，在高危高龄患者均获得确切、满意的麻醉效果，显示全麻有其特殊的优越性，特别是在患者手术早期容量管理更从容，稳定性更佳，更能维持麻醉维持期血液动力学稳定和进行有效通气和供氧，可减轻高龄高危患者的心肺负担。

　　【参考文献】

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　　2 Choi PT，BhandariM，Scott J，et al.Epidural analgesia forpain relief following hip or knee replacement.Cochrane Database SystRev，2003，3：CD003071.

　　3 李丹平.腰硬联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用.河北医药，2008，10：16921693.

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　　5 黄青青，岳锦熙，万林俊，等.非心血管手术患者心脏危险性术前评估方法的比较.中华麻醉学杂志，2005，25：733736.