心脏瓣膜替换术100例麻醉处理
发表时间：2011-08-12 浏览次数：541次
作者：崔立民 李荣昌 周琼枝 作者单位：136000 吉林省四平市中心医院
【关键词】 心脏瓣膜替换术,麻醉
我院从2003年5月至2007年8月，共收治风心病人100例，其中二尖瓣病变为主的瓣膜病74例，联合瓣膜病13例。单独主动脉瓣病3例。均行瓣膜替换术，现将麻醉处理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例，男68例，女32例，年龄26～54岁，体重38～64kg,二尖瓣替换74例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣替换13例，主动脉瓣替换3例。
1.2 术前情况 心功能Ⅱ-Ⅲ级84例，Ⅳ级16例，心电图主要为ST-T改变8例，慢性冠状动脉供血不足6例，房颤62例，心胸比0.49～0.86，EF值36%～38%，二尖瓣狭窄瓣口面积在0.8～1.6cm之间。
1.3 麻醉与监测 术前药：吗啡0.2mg/kg,东莨菪碱0.01mg/kg应召肌注，穿刺桡动脉测平均动脉压，诱导用依托咪酯0.4mg/kg或咪唑安定0.1mg/kg,芬太尼10～15mg/kg,维库溴胺0.2mg/kg或派库溴胺0.15mg/kg.穿刺右颈内静脉置入双腔导管测中心静脉压和输液。麻醉维持芬太尼25～35μg/kg,维库溴胺0.2mg/kg或哌库溴胺0.15mg/kg。根据情况吸1%～2%异氟醚，监测ACT、鼻温、肛温。
1.4 体外循环 用鼓泡式氧合器或膜式氧合器，无血预充，中低温体外循环，用温血停跳液，首次灌注15～20ml/kg,每20分钟重复灌注。[1]
2 结果
本组1例双瓣替换病人。开升主后经多次心肌除颤不跳。左室变硬，逐又第二次阻升主灌注停跳液500ml,10分钟后开升主自动复跳，1例术后顽固低心排2天死亡。
3 讨论
风心病术前准备尤为重要，风心病具有病程长，心、肺功能明显受损特点，术前要积极强心、利尿、补钾，加强营养、补充蛋白质、改善全身状况，纠正电解质紊乱和抗感染治疗才能提高手术成功率，麻醉前要充分估计心肺功能状况，特别注意心肺功能不全。根据各瓣膜病的病理、生理特点使用不同的麻醉药。心脏瓣膜病病理变化的共同起始点都是跨瓣膜血流异常，使心脏某一腔的负荷(压力或容量)增加不同的瓣膜(如二尖瓣成主动脉瓣)和不同的病变性质(如狭窄或关闭不全)有不同的病理生理变化，麻醉药物的选择应从这些特点为根据，比如病变从二尖瓣狭窄为主就需要息率慢一点好以保证左室有充足的充盈时间，麻醉就不要选使心率增快的药物，如病变从二尖瓣关闭不全为主就需要心率快一点好，使心室舒张期容积变小减少瓣环口径和返流量，麻醉就不要选使心率减慢的药对所有的瓣膜病处理均应以心脏的前、后负荷，心肌收缩力，心肌氧供氧耗、心率、心律等六个方面来考虑，才能提高麻醉成功率。[2-3] 体外循环心肌保护，瓣膜病患者，心脏增大心肌能量储备差对心肌保护要求较高，灌注停跳液要使心电图成直线，心肌表面冰屑降温保证心肌完全静止，使心肌无氧代谢耗能少达到确切的心肌保护作用，本组1例心脏不复跳左室硬主要原因因为心肌保护不好，灌注不好，主动脉瓣返流大，主动脉没有切开灌就行二瓣替换。
心脏复跳早期及术后处理，开升主前心脏要充分排气防止气栓发生辅助循环要长，充分偿还氧债，停机前缓慢还血补充血容量，停机后低血压心收缩无力尽早应用多巴胺或多巴酚丁胺5～8μg/kg/min泵入重度低心排需加大用量并用肾上腺素0.02～0.03μg/kg/min泵入大多数低心排可逆转术后利尿补钾输注白蛋白提高胶渗压治疗肺水肿，大量抗生素抗感染。
【参考文献】
[1] 邓慧，等.心脏瓣膜替换术围手术期心肌保护的观察.中华麻醉学杂志，1996，16(1)：21
[2] 徐利军，等.心脏直观手术中快速心律失常.临床麻醉学杂志，1994，10(3):147
[3] 詹仁知，孙大全.等.重症心脏瓣膜替换患者围手术期氧耗氧供关系，中华麻醉学杂志，1995， 196
