瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在宫腔镜手术中的应用

　　作者：张晓兰　　作者单位：730050 甘肃省妇幼保健院麻醉科

　　【摘要】目的 观察瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于宫腔镜手术的临床效果。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级需行宫腔镜手术患者78例，随机分为瑞芬太尼(R)组(n=39)和芬太尼(F)组(n=39)。F组先静注芬太尼2ug/kg，同时静注丙泊酚1.5mg/kg，随后以2～3 mg/kg•h持续泵入。R组先静注瑞芬太尼1 ug/kg，随后以0.05～0.1 ug/kg•min持续泵入，瑞芬太尼负荷量注完后同时静注丙泊酚1.5 mg/kg，随后以2～3 mg/kg•min持续泵入，而后开始手术。根据患者体动反应情况，酌情追加瑞芬太尼/芬太尼和(或)丙泊酚。全程记录患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。观察术中呼吸抑制发生情况、丙泊酚用量、苏醒时间和麻醉效果。结果 两组麻醉期间HR、MAP较术前下降幅度相仿，差异无统计学意义(P>0.05);两组SpO2 与术前及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05);R组患者术毕苏醒时间短于F组、丙泊酚用量少于F组、麻醉效果优于F组(P<0.05)。R组呼吸抑制发生率高于F组(P<0.05)。结论 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于宫腔镜手术，麻醉效果满意，苏醒迅速。但应须注意其对呼吸的抑制作用。

　　【关键词】 宫腔镜手术,芬太尼,丙泊酚,瑞芬太尼

　　宫腔镜检查是一项妇科诊断和治疗的微创手术，近年来因其具有无切口、创伤小、恢复快等优点而广泛用于妇产科临床。此类手术一般行静脉全麻在无痛条件下进行，但手术时间较短，术后要求患者迅速清醒。目前多用芬太尼联合丙泊酚静脉注射[1]。笔者在宫腔镜手术中，采用瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉，与芬太尼复合丙泊酚进行比较，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择ASAⅠ～Ⅱ级需行宫腔镜手术患者78例,年龄20～55岁，体重45～78 kg，手术类型包括宫腔镜下输卵管通液术、宫腔镜下宫颈小肌瘤或息肉摘除术、宫腔镜下子宫纵隔切开术、子宫组织活检及宫内异物取出术等。手术时间为15～45 min。随机分为瑞芬太尼(R)组(n=39)和芬太尼(F)组(n=39)。两组患者年龄、体重、手术时间、手术种类无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 麻醉方法

　　所有患者术前禁饮食6～8 h，术前半小时肌注阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 g。患者入手术室后常规心电监护，开放静脉通路，并以面罩吸氧(3 L/min)。待患者摆好体位后，F组先静注芬太尼2 ug/kg，同时静注丙泊酚1.5 mg/kg，随后以2～3 mg/kg•h持续泵入。R组先静注瑞芬太尼1 ug/kg，同时静注丙泊酚1.5 mg/kg，随后瑞芬太尼以0.05～0.1 ug/kg•min持续泵入，丙泊酚以2～3 mg/kg•min持续泵入;若体动反应明显，瑞芬太尼组泵注瑞芬太尼0.5μg/kg和(或)适量丙泊酚至无体动反应，芬太尼组静注芬太尼1μg/kg和(或)适量丙泊酚至无体动反应。患者均保留自主呼吸，注意保持呼吸道通畅。若出现严重呼吸抑制，采取麻醉机面罩辅助通气措施。

　　1.3 观察项目

　　入手术室后全程监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及心电图(ECG)，观察呼吸频率和幅度的变化，以SpO2<90%、RR<8次/分或呼吸停顿>15秒为呼吸抑制，记录苏醒时间(从手术结束至呼之能睁眼、能做简单问答)、丙泊酚用量，并评定麻醉效果(优:手术期间无肢体活动;良:手术期间出现无碍操作的肢体活动;差:手术期间肢体活动致手术无法进行[2])。

　　1.4 统计学分析

　　计数资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验;计量资料采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组麻醉期间HR、MAP较术前均有小幅下降，但大多在正常范围，且两组下降幅度相仿，两组SpO2与术前比较及组间比较差异均无统计学意义 (P>0.05)， R组患者术毕清醒时间明显短于F组，丙泊酚用量少于F组 (P<0.05)。见表1。R组患者麻醉效果优于F组(P<0.05)。见表2。R组和F组呼吸抑制发生率分别为48%、20%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。表1 两组患者MAP、HR降幅、SpO2、术毕清醒时间、丙泊酚用量(略)注：与F组比较，*P<0.05　表2 两组患者麻醉效果的比较 n(略)注：与F组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　宫腔镜手术虽然创伤小，手术时间短，但术中在扩张、牵拉宫颈和宫腔内操作时会给患者带来疼痛、不适和恐惧感，所以此类手术要求在无痛条件下进行。目前临床常用丙泊酚、咪唑安定、芬太尼及氯胺酮镇静止痛，但因其作用时间长，易导致苏醒延迟而并非理想。瑞芬太尼是一种新型的阿片类μ受体激动剂,是近年来新一代阿片类麻醉性镇痛药,由体内非特异性酯酶代谢,具有效果确切、药效强、起效迅速、作用时间短、持续用药无阿片蓄积作用、可控性强、术后恢复快、无迟发性的呼吸抑制等优点[4]。异丙酚作为静脉全麻药，具有起效快、持续时间短、停药后恢复迅速、镇静作用良好、无蓄积的特性,但镇痛作用弱，强烈的疼痛刺激仍可使患者睁眼、躁动，难以满足手术中镇痛的要求。单纯加大丙泊酚用量可引起呼吸循环抑制。瑞芬太尼和芬太尼均是强镇痛药，有研究证明，丙泊酚和阿片类药复合使用在催眠和消除伤害性刺激方面有较强的协同作用[5]。本研究中R组患者的清醒时间明显短于F组，麻醉效果优于F组，丙泊酚用量也少于F组。

　　瑞芬太尼对循环和呼吸功能的影响也呈剂量依赖性[6-7]，本研究观察到，R组呼吸抑制发生率明显高于F组，虽然呼吸抑制大多短暂且能自行恢复，但临床工作中应高度重视，瑞芬太尼复合应用丙泊酚必须加强呼吸监护，常规配备呼吸支持设备，注意静脉给药速度，术中严密观察患者的生命体征，尤其是呼吸的变化，持续面罩吸氧，注意保持呼吸的通畅，必要时人工托下颌或手控呼吸，以保证患者安全。虽然R组呼吸抑制多于F组，但由于瑞芬太尼作用时间短，故并未影响患者术后恢复。

　　由此可见瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉能够很好的满足宫腔镜手术的需要，瑞芬太尼与丙泊酚合用能弥补阿片类镇痛作用强大而镇静作用不足的弱点[8]，且并发症少，苏醒迅速。但应重视其对呼吸的抑制作用。

　　【参考文献】

　　[1]刘永前,颜丽晖,吴爱平,等.异丙酚芬太尼静脉复合麻醉用于电视宫腔镜检查术的临床观察.中国内镜杂志,2004,10(4):81

　　[2]舒运乐,孙广运,周力平.瑞芬太尼与丙泊酚复合镜中的应用.四川医学, 2006, 27(7): 695-696

　　[3]关铮.现代宫腔镜诊断治疗学.人民军医出版社,2001：209

　　[4]盛娅仪,徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用.中国新药与临床应用,2001,20:142-146

　　[5]Vuyk J,Engbers FH,Burm A G, et a.l Pharmacodynamic interaction between propofol and alfentanilwhen given for in-duction of nesthesia. Anesthesiology, 1996, 84(2): 288-299

　　[6]耿志宇,许幸.雷米芬太尼麻醉中应注意的若干问题.临床麻醉学杂志,2006, 22(11):883

　　[7]钱小伟,金孝山巨，李士通,等.不同剂量雷米芬太尼对全麻诱导期血液动力学和血浆皮质醇浓度的影响.临床麻醉学杂志,2006,22(9):652

　　[8]肖少华,杨昌明,潘云,等.腹腔镜胆囊切除术中异丙酚复合瑞芬太尼行靶控静脉麻醉效果观察.新乡医学院学报,2007, 24(1): 62-65