舒芬太尼与芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的应用比较

　　作者：宋劼 张冰 程良道 　　作者单位：江西省妇幼保健院麻醉科 江西南昌 330000

　　【关键词】 舒芬太尼,芬太尼,腰硬联合阻滞,分娩镇痛

　　舒芬太尼与芬太尼同属人工合成阿片类药物,是芬太尼的衍生物,其亲脂性是芬太尼的2倍,与阿片受体的亲和力也较芬太尼强,因此起效更快、镇痛作用更强、持续时间也更长[1]。国内用于分娩镇痛的阿片类药物多为芬太尼,少见舒芬太尼的报道。本文旨在观察国人应用舒芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的效果,并与芬太尼比较，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择足月头位单胎、拟行阴道分娩的初产妇60例,ASAⅠ～Ⅱ级,无椎管内麻醉禁忌证,无产科病理因素,随机分3组:舒芬太尼组(S组),芬太尼组(F组),无镇痛组(C组,对照组)各30例。各组间年龄、身高、体重及孕周等差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。

　　1.2 方法 S组和F组镇痛方法均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外留管患者自控镇痛(CSEA+PCA),在产妇宫口开3 cm时行腰硬联合穿刺,蛛网膜下腔给药后头端置管3～4 cm,维持用药于患者第一次需加强镇痛时启PCA泵,同时给一次负荷剂量6 mL,维持量为4～6 mL/h,PCA剂量3～4 mL,锁定时间30 min。镇痛药物S组:鞘内用舒芬太尼5μg+10%葡萄糖注射液至2mL,硬膜外维持则用舒芬太尼0•2μg/mL+0.1%罗哌卡因+生理盐水至100 mL;F组:鞘内用芬太尼20μg+10%葡萄糖注射液至2 mL,硬膜外维持用芬太尼2μg/mL+0.1%罗哌卡因+生理盐水至100 mL。镇痛开始前常规开放静脉静滴乳酸林格液、吸氧2 L/min;C组不行镇痛,按产科常规处理,常规开放静脉和吸氧。

　　1.3 观察指标及标准 疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)：0为无痛，10为剧痛，观察鞘内给药5、10、30、60、90 min后VAS评分,首次加药时间(鞘内给药后至患者VSA≥3分需追加硬外药时的时间)。镇痛效果：0～3分为满意，4～5分为基本满意，6～10分为不满意; 镇静状态采用Ramesay评分：1级为烦躁不安;2级为安静合作;3级为嗜睡,对指令反应敏捷,但声音含糊;4级为睡眠状态可唤醒;5级为对呼叫反应迟钝;6级为深睡或麻醉状态,呼唤无反应,5、6级为镇静相对过度。下肢运动状况评估采用改良Bromage评分：0=双下肢活动自如，1=双下肢活动自如,但有麻木感，2=只能曲膝双脚，3=只能活动双脚，4=双下肢不能活动。

　　1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差(±s)表示，行t检验，计数资料行卡方 检验，p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 镇痛情况

　　S组和F组镇痛效果明显优于C组,在两镇痛组间,5、90 min VAS评分及首次加药时间两组间差异有统计学意义,其余时段两组差异无统计学意义。CSEA+PCA组镇痛效果满意率和基本满意率差异无统计学意义,均无不满意病例。CSEA+PCA组均能提供良好的镇静效果,镇静评分组间差异无统计学意义,但与C组比较差异有统计学意义。

　　2.2 产程情况

　　各产程时间、剖宫产率、器械助产率3组间差异无统计学意义,缩宫素使用CSEA+PCA组间差异无统计学意义,但与无镇痛组差异有统计学意义。

　　2.3 对新生儿的影响 3组新生儿脐静脉血气分析结果均正常,1、5 min Apgar评分相似,组间差异无统计学意义(p>0.05),见表4。

　　2.4 不良反应 CSEA+PCA组瘙痒较常见,但镇痛组间差异无显著性,其他如恶心呕吐、低血压、呼吸抑制各组均未观察到。两组均未见明显运动阻滞,S组和F组分别有4例和6例患者下肢有麻木感,两组间差异无统计学意义。

　　3 讨论

　　芬太尼为人工合成的一种高脂溶性药物,它具有起效快、镇痛作用强等优点,能提供良好的镇痛效果。国内分娩镇痛椎管内注入阿片类药物多以芬太尼为主[2]。而舒芬太尼则为芬太尼的衍生物,与阿片受体亲和力较芬太尼强,临床表现为镇痛起效更快,效应更强,持续时间更长。在国外报道认为,舒芬太尼用于硬联合阻滞分娩镇痛可提供较芬太尼更好的镇痛效果[3，4],同时具有更少的瘙痒与运动阻滞的发生[5],呼吸抑制发生也较芬太尼弱且持续时短[6]。

　　在分娩镇痛的研究中,国内应用单纯芬太尼鞘内常用剂量为20μg,硬膜外维持一般采用1～2μg/mL[8],根据Nelson等和Capogna等[8]研究显示舒芬太尼与芬太尼效价比分别为鞘内1∶4.4,硬膜外1∶5.9,因此，笔者设计舒芬太尼鞘内5μg,硬膜外维持0.2μg/ mL作为观察剂量。在产妇一般情况相同的条件下,比较舒芬太尼和芬太尼CSEA+PCA方法的镇痛效应,结果显示,鞘内给5μg舒芬太尼后5 min即可出现明显镇痛效果,起效较芬太尼快,而且在给药后90 min VAS值及首次给药时间与芬太尼比均差异有统计学意义,提示舒芬太尼的镇痛作用要较芬太尼持久,且对产程、新生儿脐静脉血气分析和Apgar评分的影响较小,与芬太尼相比均无明显影响。在镇痛效果和镇静评分方面,两者表现相似,均能提供良好的镇痛和镇静效果。

　　在芬太尼和舒芬太尼CSEA+PCA分娩镇痛中,缩宫素的使用较正常分娩明显增加,这可能与镇痛抑制Fergusion反射有关。其他副作用主要集中在瘙痒,国外有观察显示单纯硬膜外分娩镇痛时使用舒芬太尼较芬太尼瘙痒发生率低,而我们的观察结果是两者发生率相似,分析其原因可能是我们的给药方式和剂量不同有关。另外在本文CSEA+PCA方式分娩镇痛中低血压、恶心呕吐、胎心改变、子宫高张性、呼吸抑制等副作用均未出现。但国外也偶见胎心改变、子宫高张性[9]和呼吸抑制[10]的报道。因此在分娩镇痛中仍应引起足够重视,必须密切的观察、全面的监测以及及时的处理。

　　总之,舒芬太尼鞘内5μg,硬外维持0.2μg/ mL+0.1%罗哌卡因行患者自控镇痛能提供良好的镇痛效果,与芬太尼相比,具有起效更快,镇痛更强,持续时间更长的优点,而且不影响产程,对新生儿无明显影响。

　　【参考文献】

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　　[4]Nelson KE, Rauch T,Terebuh V, et al. A comparison of intrathecal fantanyl and sufentanil for labor analgesia[J]. Anesthesiolgy, 2002,96∶1070

　　[5]Le GH, Roy D, Branger B, et al. Comparison of fantanyl and Sufentanilin combination with bupivacaine for patient controlled epidural analgesiaduring labor[J]. J Clin Anesth, 2001,13∶98

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　　[7]刘继云,佘守章,董源洪,等.蛛网膜下腔不同剂量罗哌卡因复合PCEA分娩镇痛的临床研究[J].广州医学院学报,2002,30(4)∶14

　　[8]Capogna G, Camorcia M, Columb MO. Minimum analgesic doses of fantanyl and sufentanil for epidural analgesia inthe first stage of labor[J]. AnesthAnalg, 2003, 96∶1178

　　[9]Van DVM, Vercauteren M, Vandermeersch E. Fetal heartrate abnormalities after regional analgesia for labor pain: the effect of intrathecalopioids[J]. Reg Anesth Pain Med, 2001, 26∶257

　　[10]Katsiris S, Williams S, Leighton BL, et al. Respiratory arrest following intrathecal injection of sufentanil and bupivacaine in a parturient[J]. Can J Anaesth, 1998,45∶