瑞芬太尼和丙泊酚泵注全凭静脉麻醉用于腹腔镜手术

　　作者：鲁明芳 　　作者单位：西安市第五医院,陕西 西安 710000

　　【摘要】目的: 为观察一种新型的u型阿片受体激动剂-瑞芬太尼的作用，以及评价瑞芬太尼和丙泊酚分别微量静脉泵注用于腹腔镜手术中麻醉的可行性和临床效果。方法: 选择择期进行腹腔镜手术患者40例，随机分为R和F两组，F组为对照组，每组20例。麻醉快速诱导后，R组以瑞芬太尼和丙泊酚分别微量静脉泵入维持麻醉，F组以静吸复合维持麻醉，记录并比较两组病人的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)，术毕苏醒拔管时间。同时记录并比较术中体动反应及心动过缓的发生情况，并观测不良反应如恶心、呕吐及肌僵现象的发生 结果: 瑞芬太尼和丙泊酚分别微量静脉泵注用于腹腔镜手术全麻，苏醒快，但可抑制心血管系统，出现心动过缓、血压降低，但可通过控制速率及剂量来控制。仍可发生不良反应，与对照组比较无差异性。结论: 瑞芬太尼和丙泊酚分别微量静脉泵注用于腹腔镜手术是可行的，且安全有效。

　　【关键词】 瑞芬太尼，丙泊酚，全凭静脉麻醉，腹腔镜手术

　　腹腔镜手术近年来越来越受到广大医生及患者的关注，这种手术方式简便，创伤小，术后并发症少，恢复快，在临床上应用前景广大。因而也相应要求一种快速苏醒的麻醉方式来满足这种手术的需求。我们以往的静吸复合全身麻醉方式，药物代谢慢，术中可控性差，术毕苏醒时间长，加之吸入麻醉剂更延长了苏醒时间，并且增加了术后并发症，故不能很好地满足手术医师及患者的需要，所以，有必要寻找一个较好的麻醉方法。瑞芬太尼是一种新型U型阿片受体激动剂，我们在临床实践中观察到瑞芬太尼和丙泊酚静脉泵注用于此类手术可很好地控制麻醉深度，术毕停药能很快苏醒，且苏醒彻底，并发症少。并设立了对照组对其应用的可行性、安全性及临床效果进行了系统评价。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择ASA分级I级～II级行腹腔镜手术患者40例，年龄、体重及麻醉时间(见表1)。随机分为R、 F两组，两组病人年龄、体重、手术时间、手术类型组间差异无显著性(P>0.05)表1 两组患者一般资料(略)

　　1.2 麻醉方法

　　R组: 麻醉诱导静注咪唑安定1 mg，丙泊酚 1.5 mg/kg ,瑞芬太尼1 μg/kg～1.5 μg/kg (20 μg/min)，维库溴胺 0.1 mg/kg 。行气管插管后，呼吸机正压通气，潮气量 8 ml/kg ～10 ml/kg ,呼吸频率12次/min ～16 次/min，吸入氧浓度100 %。麻醉维持： 瑞芬太尼泵注 速率 0.20 μg/kg/min ～0.25 μg/kg/min ,丙泊酚泵注 速率50 μg/kg/min～75 μg/kg/min。维库溴胺每半小时追加 0.05 mg/kg。术中不吸入异氟醚。术毕停止泵注，待患者自然清醒自主呼吸恢复后拔出气管导管，送回病房。F组: 麻醉诱导： 静脉注射咪唑安定1 mg，芬太尼 2.5 μg/kg ,丙泊酚1.5 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg ，其余条件与前组相同，麻醉维持 芬太尼间断静注，每30 min追加1 μg/kg ，丙泊酚间断静注每次0.5 mg/kg ，维库溴胺每半小时追加0.05 mg/kg ，吸入异氟醚浓度为2.5%～3.0 %。术毕待患者自然清醒自主呼吸恢复后拔出气管导管，送回病房。

　　1.3 观察指标

　　术中分别记录两组患者SBP、 DBP、 HR 的基础值、诱导最低值、插管后即刻值及术中平均值。观察两组患者在手术中有无明显的体动情况，如有体动可静脉注射丙泊酚0.5 mg/kg，R组可加大瑞芬太尼和丙泊酚的泵注速率，F组可加大异氟醚吸入剂量。观察两组患者术中有无心动过缓、血压下降，若有则给予相应处理，术毕停止麻醉观察患者苏醒拔管时间以及两组术后不良反应发生情况。

　　1.4 体动的判断

　　有:指患者在麻醉过程中有四肢不自主活动情况;无:指患者在麻醉过程中无四肢不自主活动情况。

　　1.5 统计分析

　　采用SPSS10.0统计软件分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析;P<0.05 为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 两组40例患者各时间点血流动力学数值与基础值比较均无明显波动(P>0.05)(见表2) 表2 麻醉期血流动力学变化(略)注:与基础值比较 ﹡P<0.05 。

　　2.2 R组20例患者有3例，F组20例患者有2例术中发生心动过缓，给予阿托品0.25 mg静注后好转。R组20例患者有3例发生术中体动，经增大瑞芬太尼和丙泊酚泵注速率后体动消失;F组20例患者有2例术中发生体动，经增大异氟醚吸入剂量及追加丙泊酚0.5 mg/kg后体动消失。

　　2.3 术毕两组患者苏醒拔管时间比较，具有统计学差异(P<0.05)(见表3)表3 两组患者术毕苏醒拔管时间(略)注:与对照组比较 ﹡P<0.05。

　　两组患者术毕返回病房均有不同程度的恶心、呕吐发生，R 组3例，F组4例。两组均没有发现显著的肌僵现象。

　　3 讨论

　　瑞芬太尼是一种新型的U受体激动剂，具有起效迅速、作用时间短、镇痛作用强等特点[1，2]。可致剂量依赖性血压降低、心率减慢，能有效抑制气管插管反应和手术应激时的高血压反应，在临床已开始广泛使用[3]。

　　瑞芬太尼用于麻醉诱导、维持时均可引起血压下降、心率减慢，可能与u阿片受体类药物兴奋迷走神经和抑制窦房结有关[4]，应复合使用抗胆碱能药如阿托品[5]。瑞芬太尼对血压和心率的影响呈剂量依赖性，2 μg/kg缓慢静注对血压、心率影响轻微。因此，要注意瑞芬太尼诱导时注射的速度与剂量。

　　由于瑞芬太尼疗效迅速，且可预知，因而易于逐渐增加用药剂量，是麻醉医师对手术中病人作出预计，并快速反应是否需要增加剂量[6]。在麻醉恢复过程中，药物作用迅速终止，无蓄积，使病人迅速恢复为术前状态，不会出现痛觉丧失[6]。瑞芬太尼引起肌僵也是剂量依赖性的，当瑞芬太尼静注剂量<2 μg/kg时,注射速度>1 min时，不会发生肌僵，且合用丙泊酚也可消除这种作用[7]。Mertens等[8]证实全静脉麻醉时丙泊酚、瑞芬太尼为协同作用，两者合用可降低各自药物用量。在合用异氟醚时，可大大减少吸入剂流量，如当瑞芬太尼泵注速率为0.1 μg/kg/min～0.2 μg/kg/min时，则异氟醚的吸入可减少60%～70%，所以在联合应用时应吸入0.3 MAC浓度的异氟醚[9]。

　　瑞芬太尼麻醉还可引起恶心、呕吐的发生，但合用咪唑安定及术中使用一定量的止吐药可有效减少恶心呕吐的发生率。

　　两组病人术中均使用咪唑安定及止吐药,术后随访仍有患者发生恶心呕吐,考虑为阿片类药物及妇科用药,以及腹腔镜术中腹腔充气所致，还需进一步研究。此外,F组还应考虑与吸入异氟醚有关。瑞芬太尼的这些特点,特别适合短时间手术[10]。瑞芬太尼和丙泊酚静脉泵注全凭静脉麻醉用于腹腔镜手术在临床观察中证实是优于传统的静吸复合全身麻醉，它可以满足这类手术的时间短、需起效、苏醒迅速，术中维持一定的麻醉深度，术后不良反应发生率低的特点，避免了其他长效阿片剂药物所带来的不足。总之，瑞芬太尼的特点突出，副作用也应充分意识到，应预先采取相应的措施。只要选择瑞芬太尼及丙泊酚合适的泵注速率及剂量，做好预防措施，瑞芬太尼用于腹腔镜手术全身麻醉是切实可行、安全有效的。

　　【参考文献】

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　　[8]Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil - propofol interactions[J].Anesthesilogy,2003,99(2):347-352.

　　[9] Glass PS , Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil [J]. Anesth Analg, 1999,8.

　　[10] 天羽敬佑.新阿片类镇痛药—瑞芬太尼[M].日本医学介绍,1999:20.