高乌甲素、吗啡用于腹部手术术后镇痛的临床观察

　　作者：苏志刚 孔秀岩　　作者单位：072750 河北省涿州市东方公司第二职工医院麻醉科

　　【摘要】目的 本研究拟比较高乌甲素、吗啡及其联合用于硬膜外术后镇痛时的疗效及不良反应。方法 120例腹部手术患者随机分为高乌甲素组(L组，n=40)、吗啡组(M组，n=40)和高乌甲素+吗啡联合组(L+M组，n=40)行硬膜外术后48 h持续、恒速镇痛。分别记录3组患者术后视觉模拟(VAS)评分、BCS舒适评分、患者满意度评分(GSS评分)及不良反应。结果 3组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，VAS>5分者，L组显著多于M组及L+M组(P<0.05)。BCS及GSS评分L+M组显著优于L组及M组(P<0.05)。恶心、呕吐发生率L+M组显著低于L组和M组(P<0.05)。结论 高乌甲素术后硬膜外镇痛疗效与吗啡近似，但波动较大，用药剂量应个体化。高乌甲素、吗啡联合用药可获得满意的镇痛效果，显著减少恶心、呕吐等不良反应的发生。

　　【关键词】 高乌甲素，吗啡，术后镇痛

　　阿片类药物应用于术后镇痛时，引起的不良反应较多，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒，甚至呼吸抑制等，影响了患者对术后镇痛满意度评分。高乌甲素由毛茛科植物高乌头根中提取的镇痛有效成分，具有镇痛、解热、消肿和局部麻醉等作用，且无成瘾性和蓄积作用[1]。本研究拟比较高乌甲素、吗啡单独及联合应用于腹部手术患者术后镇痛的疗效及不良反应情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择120例下腹部手术患者，年龄28～69岁，平均年龄53.3岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分成高乌甲素组(L组)、吗啡组(M组)和高乌甲素+吗啡联合组(L+M组)，每组40例。

　　1.2 麻醉和镇痛方法 患者入室后行硬膜外腔穿刺置管，以硬膜外麻醉及微泵给予异丙酚(20～30 ml/h)完成手术。关腹时给予镇痛负荷剂量，然后接Baxter镇痛泵持续、恒速(2 ml/h)镇痛。镇痛药配方为：L组：高乌甲素32 mg+0.125%布比卡因100 ml，负荷剂量为高乌甲素8 mg+0.25%布比卡因10 ml;M组：吗啡4 mg+0.125%布比卡因100 ml，负荷剂量为吗啡1 mg+0.25%布比卡因10 ml;L+M组：高乌甲素16 mg+吗啡2 mg+0.125%布比卡因100 ml，负荷剂量为高乌甲素4 mg+吗啡0.5 mg+0.25%布比卡因10 ml。镇痛泵速率为2 ml/h，镇痛时间持续术后48 h。若镇痛欠佳，可视情况追加吗啡。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 镇痛效果：采用视觉模拟评分(VAS评分)[2]，0分为无痛，10分为不能耐受的剧烈疼痛。VAS<3分为良好，3～4分为满意，>5分为差。记录术后48 h追加肌内注射吗啡量。

　　1.3.2 疼痛程度评估：采用布氏舒适评分(BCS舒适评分)[3]：0分为持续疼痛，1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重，2分为平卧时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，3分为深呼吸时无痛，4分为咳嗽亦无痛。

　　1.3.3 不良反应：记录镇痛过程中患者出现的不良反应，如恶心、呕吐 (次/d)、嗜睡、皮肤瘙痒。

　　1.3.4 总体满意度评分(GSS)[4]：镇痛结束时，由患者对镇痛效果、不良反应、性能等3项指标作出评定。1分，很满意;2分，满意;3分，一般;4分，不满意。GSS≤2 分为满意。

　　1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况 3组年龄、性别比、体重、麻醉时间等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　2.2 3组镇痛效果比较 3组平均 VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。VAS>5分者，L组显著多于其它2组(P<0.05)。术后48 h L组肌内注射吗啡量及次数显著多于M组及L+M组(P<0.05)。BCS评分及GSS评分L+M组显著低于其它2组(P<0.05)。见表2。

　　2.3 3组镇痛期间不良反应发生率 L+M组恶心、呕吐发生率显著低于其它2组(P<0.05)，皮肤瘙痒发生率L组显著低于其它2组(P<0.05)。见表3。表1 3组患者一般情况表2 3组镇痛效果比较注：与M组、L+M组比较,*P<0.05;与L组、M组比较,#P<0.05表3 3组患者镇痛期间不良反应发生率

　　3 讨论

　　术后镇痛是围手术期的重要组成部分，良好的镇痛不仅可以减轻术后疼痛所致的应激反应，还有利于维持呼吸和循环稳定，降低术后并发症，有利于患者术后恢复[5，6]。有研究表明吗啡为最好的镇痛药物，但吗啡用于硬膜外镇痛的不良反应(如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等)发生率高，影响了镇痛质量及镇痛满意度[7]。并且由于吗啡等阿片类药物的量—效关系曲线呈S型，也就是说当血药浓度达到一定数值后，血药浓度的进一步增加对缓解疼痛意义不大，反而增加不良反应的发生[8]。提示临床若要进一步提高镇痛效果，减少不良反应，应采用联合用药。高乌甲素为非成瘾性镇痛新药，具有较强的镇痛作用且维持时间较长，无成瘾性及耐受性等特点。本研究采用硬膜外单独应用高乌甲素、吗啡和高乌甲素联合吗啡3种用药方式，结果3组均取得满意的镇痛效果，VAS评分均值比较差异无统计学意义(P>0.05)，但高乌甲素组VAS>5 分者明显多于其它2组(P<0.05)，说明高乌甲素镇痛疗效波动较大。应用高乌甲素镇痛时剂量需个体化。

　　在L+M组，虽然高乌甲素及吗啡的用药剂量均减少50%，但VAS评分与吗啡组相同，优于L组差异无统计学意义(P>0.05)。文献报道[9]吗啡用于硬膜外镇痛时恶心、呕吐发生率为30%～40%，皮肤瘙痒为30%，不良反应的出现与剂量有关。高乌甲素术后镇痛的不良反应与吗啡相同，主要是恶心、呕吐。本研究中发现L组患者恶心、呕吐的发生率低于M组，2者差异无统计学意义(P>0.05)，但无皮肤瘙痒。L+M组患者恶心、呕吐的发生率明显低于其他2组(P<0.05)，并且平均呕吐次数亦显著减少，说明随着用药剂量的减少，不良反应亦减少。由于不良反应减少了，故该组患者镇痛满意度评分及BCS评分明显高于L组和M组(P<0.05)。提示高乌甲素及吗啡联合用药减少了不良反应，提高了镇痛质量。

　　【参考文献】

　　1 于基志,张白晶,蒋雪涛.高乌甲素的临床应用.第二军医大学学报,2005,26:822824.

　　2 Nirschl RP,Rodin DM,Ochiai DH,et al.Iontophoretic administration of dexamethasone sodium phosphate for acute epicondylitis.A randomized, doubleblinded,placebocontroll study.Am J Sports Med,2003,31:189195.

　　3 许睿,张凤,张庆国,等.氯诺昔康用于腹腔镜卵巢肿瘤切除术后镇痛的临床观察.中国新药杂志,2005,14:12161218.

　　4 Pang WW,Mok MS,Lin CH,et al.Comparison of patientcontrolled analgesia(PCA) with tramadol or morphine.Can J Anaesth,1999,46:10301035.

　　5 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997.14441446.

　　6 唐伟红.硬膜外负荷吗啡联合静脉舒芬太尼在开胸手术后患者自控镇痛的观察.河北医药，2007，29：842843.

　　7 喻田.手术后硬膜外镇痛的进展.国外医学麻醉学与复苏分册,1995,16:375377.

　　8 Mastronardi P,Cafiero T.Rational use of opioids.Minerva Anestesiol,2001,67:332337.

　　9 Gwirtz KH,Young JV,Byers RS,et al.The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain:seven years’ experience with 5969 suigical patients at Indiana University Hospital.Anesth Analg,1999,88:599604.