硬全联合麻醉在高龄病人开胸手术中的探讨
发表时间：2011-08-08 浏览次数：468次
作者：李建华 作者单位：北海市合浦卫生学校附属医院，广西 北海 536100
【摘要】目的：探讨高龄病人开胸手术的麻醉。近年来硬全联合麻醉在国内普遍应用，从提高麻醉质量的目的出发，探讨和寻求老年病人开胸手术麻醉的最佳模式。方法：选择开胸手术老年病人64例，ASAI-III，按麻醉方法不同随机分为A、B两组，每组32例。A组采用单纯静吸复合麻醉，术后行静脉自控镇痛(PCIA) B组采用硬全联合麻醉(EGCA)，术后行硬膜外自控镇痛(PCEA)。分别记录两组患者诱导前(To)、诱导后(T1)，插管后(T2)手术开始(T3)术毕(Tq)各时点的 SBP, DBP, HR, SpO2,记录麻醉维持用药量、手术时间、拔管时间和完全清醒时间;观察术毕手术间拔管例数，有无躁动及术后镇痛情况。结果：两组患者、年龄、性别、体重、合并症、手术种类、术中输液量、失血量、尿量和手术时间均无统计学意义。两组心率、收缩压、舒张压T1 较To 时有所降低(P<0.05) 。A组T2 时心率增快，T3 时心率、收缩压、舒张压和Tq 时、收缩压、舒张压、略高于B组(P<0.05或P<0.01);但均在正常范围，组间比较有差异。A组异氟醚、芬太尼、维库嗅胺，用药量大于B组((P<0.05)。两组患者术毕在手术间拔管率B组多于A组，术间拔管者术毕至拔管和完全清醒时间B组短于A组(P<0.01)，躁动发生率也少于A组(P<0.05)。结论：A组和B组都能满足手术麻醉要求，但B组在心血管稳定方面，在苏醒和术后镇痛方面更具优势及保护作用，在临床麻醉中值得推广。
【关键词】 高龄，开胸手术，麻醉镇痛
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期开胸手术患者64例，其中食管癌41例，贲门癌10例、肺癌8例、纵隔肿瘤5例，年龄72岁～90岁，男37例，女27例，体重43 kg～65 kg, ASAI-III级，伴呼吸道疾病19例，高血压及心血管疾病17例，糖尿病2例。按麻醉选择不同方法随机分为A, B两组，每组32例，A组采用单纯静吸复合全麻，术后行静脉自控镇痛(PCIA);B组采用硬全联合麻醉，术后行硬膜外自控镇痛(PCEA)。
1.2 麻醉方法 术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.l g，阿托品0.5 mg, B组患者先行T6,硬膜外穿刺置管，注入试验剂量1.5%，利多卡因5 ml，待出现感觉阻滞平面后追加0.25%左旋布比卡因5 ml～10 ml麻醉平面控制在T3～T12之间，A, B两组患者均采用咪哇安定0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/Kg、丙泊酚1 mg/kg～2mg/kg、维库嗅胺l mg/kg静脉诱导后气管插管，间歇正压通气潮气量(V18 ml/kg～10 ml/kg)，呼吸比1:2吸入异氟醚和丙泊酚20 ml/h～30 ml/h静脉泵维持麻醉。手术过程间断注入芬太尼、维库嗅胺维持麻醉和肌松。B组患者每隔50 min～60 min硬膜外追加0.25%左旋布比卡因5 ml～7 ml。术后符合拔管条件，呼吸循环功能稳定，自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在，脱氧后SpO2达到95%以上，拔管送回病房监护治疗，不符合拔管条件者带管送回ICU监护治疗。
1.3 镇痛方法 均未给单次负荷量，A组(PCIA)配方，芬太尼0.5 mg+曲马多500 mg+格拉司琼3 mg加生理盐水至100 m1，持续输注量2 ml/h, PCA量2 ml/次，锁定时间为15 min; B组配方(PCEA)、芬太尼0.3 mg+甲磺酸罗呱卡因150 mg+格拉司琼3 mg加生理盐水至l00 ml，持续输注量2 ml/h, PCA量2 ml/次，锁定时间为25 min。
1.4 观察指标 分别记录两组患者诱导前(To)、诱导后(T1)、插管后(T2)、手术开始(T3)、术毕(Tq)各时点的SBP, DBP, HR, SpO2;记录两组患者麻醉维持用药量、手术时间、拔管时间和完全清醒时间;观察术毕手术间拔管例数，有无躁动及术后镇痛情况。
1.5 统计学分析 所得数据以均数士标准差(x士s)表示，采用t 检验对资料进行统计学处理。
2 结果
两组患者年龄、性别、体重、合并症、手术种类、术中输液量、失血量、尿量和手术时间均无统计学意义。
3 讨论
传统的看法是80岁以上老人称高龄老人，此时机体组织器官退性行变明显，老年特征突出，应做好术前充分估计与准备。
3.1 因大多数老年人常伴有重要器官疾病如上呼吸道感染、心肺功能不全、高血压、糖尿病等，必须要进行内科综合治疗、控制感染、控制血压至安全水平，术前不必停用降压药、控制血糖在8.0 mmol/L以下，最高不超过11 mmol/L，纠正贫血和低蛋白血症以防发生心率失常。
3.2 麻醉实施 老年人所需的全身麻醉药物和局部麻醉药用量较青状年明显减少，本组用量减少1/2左右，与老年人的药物表现分布容积(vd)增大和血浆清除率(cl )降低，致药物清除半衰期(Tl/2B)延长有关。另外，老年人硬膜外给药因随着年龄增长椎管变窄，致使局麻药广扩散，渗透过硬脊膜使循环不稳定，故要减量降浓度至正常成人的1/2量使用。
3.3 尽可能选择对其生理功能干扰小、安全范围大，便于调节且效果确切的麻醉方法和药物，以最小的药量达到最佳的麻醉效果。开展有效合理的术后镇痛，既可以减轻患者术后疼痛、紧张和焦虑，还能消除对伤害性刺激的记忆，提高患者的舒适和接受程度，降低术后并发症和死亡率。而自控镇痛具有较强的灵活性，能够根据不同情况按需用药，实现了用药个体化，有效弥补了这一缺憾，提高了安全性，因此麻醉的选择对高龄患者显得尤为重要。
3.4 高龄患者全身情况差，麻醉方式的选择和实施均有一定困难，要求麻醉技术熟练、用药合理、监测到位，还要应对其它并发症的处治，应在严密监测条件下补液、输血，使用血管活性药物，维持水电解质酸碱平衡。至于胸段硬膜外阻滞，老年人硬膜外腔压力较低，组织阻力较小药液易于扩散，使用低浓度，小剂量仍可获得高平面阻滞，配合适当的肌松剂，更能发挥其优势而降低循环变化幅度，降低了心血管疾病的发生率。本文2组麻醉及药物均能较好地满足手术中的要求，但B组较A组的全麻用药量少、手术间拔管率高，拔管时间短、苏醒延迟和躁动的发生率低，硬膜外阻滞并发症无增加，且能保持麻醉过程中的稳定，PCEA组的舒适度优于PCIA组，不良反应也明显低于PCIA组，与本文术后镇痛情况相符，因此，高龄病人需做开胸手术者，硬全联合麻醉更具优势。
【参考文献】
[1] 庄心良, 曾因明, 陈伯奏,主编.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1444-1452.
[2] 杨 瑞,赵秀云.综述:硬膜外阻滞加浅全麻的应用[J].国外医学麻醉与复苏分册.1997,18 (2):93.
[3] 孟庆云, 刘平水, 刘彦辉, 等. 开胸手术全麻复合硬膜外阻滞对内分泌及循环功能的影响[J].中华麻醉学杂志,1993,13 (5) :368.
[4] 王祖谦. 硬膜外麻醉与镇痛对手术后转归的作用[J].国外医学麻醉与复苏分册,1997,18(5):283.
[5] 李忠田,王学斌,刑学宁.硬膜外阻滞加间断静注芬太尼维持机械通气用于开胸手术12例[J].宁夏医学杂志,1999,21 (5):273.
[6] 邓涛强. 开胸手术后选择静脉与硬膜外病人自控镇痛的比较[J].海南医学,2005,5:14.
