预防丙泊酚注射痛的几种方法评估

　　作者：涂昕祥　　作者单位：广东省汕头市第二人民医院

　　【摘要】 目的：比较芬太尼、利多卡因、托烷司琼3种药物预防丙泊酚注射痛的效果。方法：静脉麻醉患者120例，随机分为4组：Ⅰ组:静脉注射生理盐水2mL;Ⅱ组:静脉注射25μg/mL芬太尼2mL;Ⅲ组:静脉注射1mg/ mL托烷司琼2mL;Ⅳ组:静脉注射2%利多卡因2mL,各组从静脉给予实验药物60s后，5 mg/s恒速推注丙泊酚，观察每组疼痛的发生率和程度。结果：与Ⅰ组(疼痛发生率80%)相比、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组用药后疼痛发生率分别为37%、30%、33%，均可以明显降低丙泊酚静脉注射疼痛发生率(P<0.05)，而3个实验组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：在丙泊酚注射之前60s，芬太尼50μg、托烷司琼2mg、利多卡因40mg的缓慢注射均可降低丙泊酚静脉注射痛的发生率。

　　【关键词】 丙泊酚; 注射痛; 托烷司琼; 芬太尼; 利多卡因

　　The Prevention for Injection Pain with Several Methods

　　TU Xixiang

　　(The Second People's Hospital of Shantou, Guangdong Shantou 515041, China)

　　Abstract： Objective： To compare fentanyl lidocaine and tropisetron to reduce propofol injection pain effect. Method: Choosing 120 veinous general anesthesia patients, They were randomly allocated into four groups： GroupⅠpatients were injected 2 mL saline. GroupⅡpatients were injected 2 mL (25 μg/mL) fentanyl. Group Ⅲ patients were injected 2 mL (1㎎/ mL) tropisetron. Group Ⅳ patients were injected 2 mL (2%) lidocaine. After all group patients were given the test drug 60 second., the propofol, were injected on 5 mg/s speed. Using a four-point scale evaluate the effect on the prevention of pain on the propofol injection. Result: Twenty-four patients(80%)complained of pain in groupⅠas compared with12(40%)，10(33%)，and11(37%)in groupsⅡ，Ⅲ，Ⅳ(P<0.05). Conclusion: In 60s before propofol injection，50μg fentanyl，2mg tropisetron and 40mg lidocaine all can relieve the pain from propofol intravenous injection.

　　Key words: Propofol; Pain injection; Tropisetron; Fentanyl; Lidocaine

　　丙泊酚具有起效迅速、苏醒迅速完全、可控性强等优点,是目前临床应用最广泛的静脉麻醉药之一，但局部注射痛是其较常见的不良反应，发生率高达28%-90%[1]，导致患者焦虑、不安等情绪的发生，影响麻醉质量。目前注射痛发生机制仍不十分明确，本研究结合临床，比较芬太尼、托烷司琼、利多卡因3种药物预防丙泊酚注射痛的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:120例拟行静脉麻醉的择期手术患者，麻醉风险分级(ASA)Ⅰ-Ⅱ级，年龄18-55岁。排除对局麻药、托烷司琼及异丙酚过敏者，排除严重精神神经疾病、严重心脏病、肝肾疾病、长期接受阿片类治疗者。120例患者随机分为Ⅰ组(对照组)、Ⅱ组(芬太尼组)、Ⅲ组(托烷司琼组)、Ⅳ组(利多卡因组)，每组30例,4组患者的性别、年龄等一般特征见表1。各组间性别、年龄、体重指数差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 麻醉方法:麻醉前30min均予阿托品0.5mg肌注，入室后予常规监护，选择右手手背静脉，用20号套管针建立静脉通道后输注乳酸林格氏液500mL，静脉给药：Ⅰ组：静脉注射生理盐水2mL;Ⅱ组：静脉注射25μg/mL芬太尼(宜昌人福药业)2mL;Ⅲ组：静脉注射1mg/mL托烷司琼(西南药业)2mL;利多卡因组：静脉注射2%利多卡因(上海旭东海普药业)2mL，推注药物60s后，采用微量泵(日本JMS sp-500)以5mg/s的速度推注丙泊酚(Fresennius Kabi公司)直至睫毛反射消失，目标剂量为1.5-2.0mg/kg [2]，面罩吸氧，同时询问患者感觉，观察患者行为反应，直到患者意识消失。观察生命体征变化，如出现严重变化，及时对症处理。

　　1.3 疼痛评估:注射痛的程度用Ambesh四分法疼痛分级评定法来评估。在患者意识消失之前反复询问患者，在注射异丙酚的过程中是否感到疼痛及疼痛程度。

　　1.4 统计学处理:疼痛发生率采用Fisher's精确概率检验，所有数据以±s表示，采用SPSS10.0统计学软件进行t检验。

　　2 结果

　　2.1 一般情况和特征:4组病人的性别、年龄、体重、身高和ASA评分无显著差异(P>0.05)。

　　2.2 疼痛发生率与程度的比较:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组与Ⅰ组比较有显著性差异(P<0.05)。Ⅰ组中24例(80%)病人发生了静脉注射痛，Ⅱ组10例(33%)，Ⅲ组9例(30%)，Ⅳ组11例(37%)。组间比较显示与Ⅰ组相比，其余研究组的注射痛发生率都有明显降低(P<0.05)，三组对减轻丙泊酚静脉注射痛效果没有统计学的差异(P>0.05)。与Ⅰ组相比，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组的轻度疼痛更多。术后24h未观察到注射处的疼痛、水肿、风团、或烧灼样反应，

　　3 讨论

　　目前丙泊酚已成为静脉麻醉中应用最为广泛的药物，但临床研究发现丙泊酚静脉注射时常常在注射部位产生一种烧灼样的疼痛，注射痛发生的具体机理仍不清楚[3]。丙泊酚静脉注射痛一直是困扰临床的一个问题，此种疼痛可以是立刻发生或延后发生，前者可能是直接刺激的结果，而后者则可能是通过激肽级联反应的间接作用[4]。丙泊酚的脂溶剂刺激皮肤、粘膜和血管内膜，激活了血浆内胰舒血管素-激肽系统，继而产生了缓激肽，并且作用于局部的小静脉使其扩张渗透性增强，在这些缓激肽作用的静脉里，丙泊酚与血管内皮层外的游离的神经末梢接触产生静脉注射痛。有实验表明，使用药物抑制缓激肽的产生时能减轻注射痛的程度。由于血浆胰舒血管素-激肽系统是酶联反应，激活的程度受温度影响，使用低温的丙泊酚注射时也可以减轻疼痛的程度。亦有实验表明非甾体类抗炎药能明显减轻丙泊酚的静脉注射痛的程度，证实其也可能与激肽原的释放有关。

　　芬太尼是人工合成的强效纯阿片受体激动药，脂溶性高，起效迅速，镇痛强大，镇静作用弱于吗啡和哌替啶。本实验证实，小剂量芬太尼即能达到与利多卡因相似的效果，明显降低异丙酚注射痛的程度。静脉注射利多卡因，可阻断致痛物质的释放，在局部产生神经阻滞作用，阻断末梢痛觉的传导，同时使静脉壁的张力下降，容量血管扩张，所以能减轻丙泊酚的注射痛。本实验表明利多卡应同样能明显减轻丙泊酚注射痛的发生。

　　托烷司琼与昂丹司琼同属5-HT3 受体拮抗剂，目前作为一种有效的中枢镇吐剂应用于临床。5-HT3 受体拮抗剂现已知在机体的抗伤害反应中起了一定的作用，近来昂丹司琼在疼痛治疗方面的作用逐渐受到重视。在对异丙酚静脉注射痛的临床研究中发现，昂丹司琼能有效的减轻这种疼痛[5,6]。Muller W等[7]研究了局部应用昂丹司琼来治疗肌踺炎、外周关节炎、肌盘膜痛等肌病，发现局部注射昂丹司琼的镇痛作用与局部注射利多卡因类似，而这种作用所持续的时间较利多卡因更长。有研究报道单次静脉注射昂丹司琼对临床神经病理性疼痛有很好的疗效。然而有关昂丹司琼的这种抗伤害作用并不能单纯用对5-HT3受体的阻滞来解释。Ye JH等[8]应用膜片钳技术发现昂丹司琼对钠通道呈现明显浓度相关性的阻滞效应，而钠通道阻滞是局部麻醉药的特性，推测昂丹司琼的抗伤害作用可能还与钠通道阻滞有关。同时昂丹司琼还能与人体的μ阿片受体结合并能起到激动的作用。托烷司琼也显示出一定的疼痛治疗的作用，在国外已被用来治疗纤维肌痛，多发性骨关节炎等疾病的疼痛症状，其机理可能也是阻滞5-HT3受体和Na+ 通道，结合并激动μ阿片受体，降低了伤害性传入冲动，起到了镇痛的作用。同时由于托烷司琼的中枢镇吐作用，可以有效减少静脉麻醉导致返流误吸的可能性，较利多卡因有更好的应用前景

　　【参考文献】

　　[1]Nathanson MH, Gajral NM, Russell JA. Prevention of pain on propofol:A comparison of lidocaine with fentanyl[J]. Anesth Analg,1996，82:469-471.

　　[2]Galvin NE. A combination of lidocaine and nitrous oxide in oxygen is more effective in preventing pain on propofol injection than either treatment alone[J]. Eur Anaesthesiol, 2005,22:299-302.

　　[3]Picard P，Tramer MR. Prevention of pain on injection with propofol: a quantitative systemaitic review[J] .Anesth Analg,2000,90(4):963-969.

　　[4]欧珊，叶占勇，胡玲，等.异丙酚复合芬太尼或氯胺酮在无痛肠镜中的对比观察[J].局解手术学杂志，2003，12(4):273-274.

　　[5]Gregory RE, Ettinger DS. 5-HT3 receptor antagonists for the prevention chemotherapyinduced nausea and vomiting: a comparison of their pharmacology and clinical efficacy [J]. Drugs, 1998, 55: 173-189.

　　[6]Reddy MS, Chen FG, Ng HP. Effect of ondansetron pretreatment on pain after rocuronium and propofol injection: a randomised, doubleblind controlled comparison with lidocaine [J]. Anaesthesia, 2001, 56: 902-905.

　　[7]Muller W, Stratz T. 5-HT3 receptorantagonists in therapy of rheumatic diseases [J]. Z Rheumatol, 2003, 62: 39-41.

　　[8]Ye JH, Mui WC, Ren J, et al. Ondansetron exhibits the properties of a local anesthetic [J]. Anesth Analg, 2004, 85: 1116-1121.