瑞芬太尼复合丙泊酚在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：王先锋,姜峰　　作者单位：234000 宿州 皖北煤电集团总医院麻醉科

　　【摘要】目的 观察瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉应用于老年患者腹腔镜胆囊切除术(LC)的安全性和有效性。方法 将行LC术的40例老年腹腔镜胆囊切除患者，随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组各20例。瑞芬太尼组静脉连续泵输注瑞芬太尼，配伍丙泊酚维持，阿曲库铵间断给予。芬太尼组给予芬太尼、丙泊酚和阿曲库铵静注诱导，配以丙泊酚维持。记录不同时间点SBP、DBP、MAP、HR 、SpO2变化、苏醒时间和镇静评分及术后不良反应等。结果 瑞芬太尼复合丙泊酚组血流动力学变化较小，术毕自主呼吸时间、呼之睁眼时间，拔管时间较短。结论 瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于老年患者具有麻醉平稳，苏醒质量好，并发症较少的特点，是老年患者行LC术较好的麻醉方法。

　　【关键词】 瑞芬太尼，丙泊酚，老年人，腹腔镜胆囊切除术

　　腹腔镜胆囊切除术具有创伤小，手术后恢复快等优点，已广泛应用于临床[1-3]。但老年患者随着年龄增长各系统功能减退，同时多合并心、肺、脑血管疾患，肝肾功能受损，因此对药物敏感，清除减慢，易发生呼吸抑制，苏醒延迟等并发症。瑞芬太尼作为一种超短效的麻醉镇痛药，经血流和组织中非特异性酯酶水解代谢，具有起效迅速，苏醒快，作用时间短，剂量易控制，无蓄积，半衰期短等优点[4、5]。因此瑞芬太尼复合丙泊酚较适合在腹腔镜胆道等微创手术中使用[6、7]，特别是针对老年患者。我院于近年来将瑞芬太尼复合丙泊酚应用于老年患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　择期在全麻下进行腹腔镜胆囊切除术老年患者46例。ASAⅠ-Ⅱ，男性25例，女性21例，年龄60～83岁，体质量45～76 kg，随机分为瑞芬太尼和芬太尼两组。两组患者性别比、体质量、年龄、手术时间差异无统计学意义。

　　1.2 麻醉方法

　　两组患者均在入室后开放静脉，静脉注射长托宁0.5 g，咪达唑仑1 mg，常规监测BP 、HR 、SpO2、ECG、PETCO2。瑞芬太尼组：丙泊酚0.5～1 mg/kg，阿曲库铵0.4～0.6 mg/kg，瑞芬太尼2 μg /kg，静脉注射诱导，随后静脉连续泵输注瑞芬太尼0.2 μg/(kg •min)，配伍丙泊酚维持，阿曲库铵间断给予。芬太尼组：芬太尼4 μg/kg，丙泊酚0.5～1 mg/(kg•h)，阿曲库铵0.4～0.6 mg/kg静脉注射诱导，丙泊酚0.5～1 mg/(kg•h)维持。插管后机械控制呼吸VT 8～10 ml/kg，f 12～14次/分，维持PETCO2 35～40 mmHg，术毕前3 min停药。根据BP 、HR变化，必要时使用血管活性药物。

　　1.3 观察指标

　　不同时间点SBP、DBP、MAP、HR 、SpO2变化;停药后至患者呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间，观察不良反应(恶心、呕吐、呼吸困难、躁动、心血管反应等)发生率。术后疼痛程度采用VAS评估(0分为无痛，10分为剧痛)。

　　1.4 统计分析

　　采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 不同时间点两组SBP、DBP、MAP、HR 、SpO2变化情况

　　可以看出两组SBP和DBP的变化有统计学意义(P<0.05)，而MAP、HR以及SpO2的变化无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 不同时间点两组SBP、DBP、MAP、HR 、SpO2变化情况(略)

　　2.2 两组患者的麻醉恢复情况

　　瑞芬太尼复合丙泊酚组停药后至患者呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间明显短于芬太尼组，结果有统计学意义(P<0.01)，术后恶心、呕吐两组间差异无统计学意义(P>0.05)。瑞芬太尼复合丙泊酚组术后疼痛明显高于芬太尼组(P<0.05)。见表2。表2 两组患者的麻醉恢复情况(略)

　　3 讨论

　　本研究结果显示,与芬太尼麻醉诱导相比,瑞芬太尼麻醉诱导后SBP、DBP和HR下降明显,并且瑞芬太尼复合丙泊酚组停药后至患者呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间明显短于芬太尼组，但瑞芬太尼复合丙泊酚组术后疼痛明显高于芬太尼组，这与相关临床报道相一致。

　　瑞芬太尼引起血压下降的机制可能与抑制中枢神经系统、刺激中枢迷走神经有关。瑞芬太尼属于μ型阿片受体激动剂，表现为镇痛、呼吸抑制、欣快等作用。是一种起效快、维持时间短的新型阿片类镇痛药。瑞芬太尼对μ受体有强亲和力，而对κσ受体的亲和力较低，决定了其镇痛作用强，镇静作用弱。术后苏醒程度显著优于芬太尼。丙泊酚作为一种静脉强麻药，具有起效快，镇静充分，消除半衰期短，苏醒完全等优点。瑞芬太尼作为一种比较理想的麻醉性镇痛药，诱导迅速，有效抑制气管插管反应，术中血流动力学相对稳定，但其对血流动力学的影响为剂量依赖型[8]。丙泊酚与瑞芬太尼合用可以达到非常理想的镇静及镇痛作用。麻醉过程中与丙泊酚或羟基安定等联合用药，不改变瑞芬太尼的清除率。但是由于瑞芬太尼半衰期短，时量相关半衰期恒定[9，10]，停药后血浆浓度很快下降，患者很快就会感觉疼痛，因此瑞芬太尼组疼痛感多于芬太尼组。因此在临床应用盐酸瑞芬太尼静脉麻醉时应在手术结束时及早给予镇痛，其虽然代谢快，但仍有呼吸抑制，术后应常规吸氧。需要注意的是瑞芬太尼不能单独用于全麻诱导，即使大剂量使用也不能保证使意识消失。且其成分中含有甘氨酸，因而不能于硬膜外和鞘内给药。特别要注意瑞芬太尼与血、血清、血浆等血制品不可以经同一路径给药。

　　芬太尼半衰期长，提前30 min停药，其血浆浓度仍在镇痛浓度范围[11]。因此芬太尼的镇痛效果要优于瑞芬太尼，但芬太尼静脉注射时可能引起胸壁肌肉强直，如一旦出现，需用肌肉松弛剂对抗，静脉注射太快易出现呼吸抑制，心律失常患者应慎用，支气管哮喘、呼吸抑制的患者禁用芬太尼。

　　综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉应用于老年患者腹腔镜胆囊切除术时，诱导平稳，瑞芬太尼能有效抑制气管插管引起的应激反应。术中血流动力学稳定，术后自主呼吸恢复快，不影响术后苏醒，可作为LC术一种安全、有效的麻醉方法。

　　【参考文献】

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　　[10]田春芳,宋玉芳,曹芳.芬太尼预防全麻患者术后苏醒期躁动效果观察.山东医药,2009,(07):34.

　　[11]麻友桂,刘景如,邢宏萍.小剂量雷米芬太尼复合丙泊酚在婴儿全身麻醉的临床应用.山西医药杂志,2009,(01):16-17.