腰硬联合麻醉和静脉全身麻醉用于老年患者髋部手术的临床比较

　　作者：文生豪,程翔　　作者单位：中南大学湘雅医学院附属海口医院麻醉科,海南 海口 570208

　　【摘要】目的探讨腰硬联合麻醉和静脉全身麻醉方法用于老年患者髋部手术的优缺点。方法 选79例择期髋部手术患者，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄60～89岁，随机分为腰硬联合组和静脉全麻组。腰硬联合组42例，选L23或L34间隙，用盐酸昂丹司琼片腰硬联合穿刺套件行腰硬联合阻滞。静脉全麻组37例，行快诱导气管插管全麻。比较两组患者在接受相应麻醉时的舒适度;麻醉前、麻醉后5 min、手术主要步骤进行时、术毕、术后1、4、8、12、24 h的血压、心率、脉搏氧饱和度及术后VAS评分。结果 腰硬联合组在麻醉操作过程中患处疼痛率明显高于静脉全麻组(P<0.05);术中两组生命体征均维持在正常范围内，但腰硬联合组术中血压、心率均低于静脉全麻组(P<0.05)，直至术后12、24 h后两组血压、心率差异不显著;两组脉搏氧饱和度差异不显著;腰硬联合组VAS评分在术后8 h内明显低于静脉全麻组(P<0.05)，12 h后两组VAS评分差异不显著。结论 腰硬联合和静脉全麻用于老年髋部手术时各有优缺，应根据病人情况选择合适的麻醉方法。

　　【关键词】 老年人,髋部手术,麻醉方法　　老年病人重要器官因老化常出现退行性变，使机体对麻醉手术的耐受力显著降低〔1，2〕，髓部骨折是一种严重的创伤，为避免长期卧床带来的并发症(如肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等)及加重并存病、诱发心脏病发作，目前多数学者主张对高龄患者髋部骨折的治疗应持积极慎重态度。早期采用有效的内固定等手术治疗，以便尽早恢复功能，下床活动，生活自理〔3，4〕。因此探讨适当麻醉方法，趋利避害，确保老年患者安全渡过围术期有十分重要的意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年5月～2008年4月入院行髋部手术的老年患者79例，ASAⅠ～Ⅲ级，随机分为腰硬联合组和静脉全麻组。腰硬联合组共42例，其中男27例、女15例，年龄61～89〔平均(73.94±22.21)〕岁，体重51～80〔平均(63.66±18.98)〕kg，手术时间平均(105.76±17.48)min。静脉全麻组共37例，其中男25例、女12例，年龄60～87〔平均(71.18±23.35)〕岁，体重52～79〔平均(59.94±16.76)〕kg，手术时间平均(110.43±19.59)min。两组年龄、体重、手术时间、性别比差异不显著。手术种类包括:全髋置换术、股骨头置换术、髋臼成形术、DHS内固定术、股骨颈骨折加强钢板内固定术。

　　1.2 麻醉处理及观察指标 患者进入手术室后行心电、血压和血氧饱和度监测，同时从上肢开放静脉通道。腰硬联合组选L23或L34间隙，用盐酸昂丹司琼片腰硬联合穿刺套件行腰硬联合阻滞，穿刺成功后，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因7.5～10 mg，注药时间45 s，后置硬膜外管，给药15 min后，平面未达胸8水平者，从硬膜外管分次追加2%利多卡因(6.67±1.23)ml。静脉全麻组：面罩去氮给氧，行快诱导气管插管全麻。麻醉诱导：昂丹司琼 0.1 mg/kg,咪唑安定0.1 mg/kg,阿曲库胺0.5 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼2 μg/kg。3 min后行气管插管，后调节呼吸参数：VT 8 ml/kg,f 12次/min;麻醉维持：丙泊酚加芬太尼微量泵持续泵入(丙泊酚∶芬太尼=200 mg∶0.1 mg)，速度以异丙酚计算，V=4～8 mg•kg-1•h-1，间断静注阿曲库铵。比较两组患者在接受相应麻醉时的舒适度(计算每组在接受相应麻醉时患处疼痛评分>6分的病例数);麻醉前、麻醉后5 min(腰硬联合组在平面稳定于胸10后开始计时，静脉全麻组从静脉复合维持初开始计时)、切皮后、手术主要步骤进行时、术毕(腰硬联合组于缝皮时，静脉全麻组于拔管后5 min)、术后1、4、8、12、24 h的血压、心率、脉搏氧饱和度及术后1、4、8、12、24 h VAS评分。

　　1.3 统计学处理 数据以x±s表示，采用SASS10.0软件包行重复测量方差分析处理数据，进行t检验和χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者麻醉操作时舒适度的比较 腰硬联合组在麻醉操作过程中患处疼痛率(69.05%)明显高于静脉全麻组(29.73%)(P<0.05)。

　　2.2 两组患者各时点血压、心率、饱和度及术后VAS评分比较 术中两组生命体征均维持在正常范围内，但腰硬联合组术中血压、心率均低于静脉全麻组(P<0.05)，直至术后8、12、24 h后两组血压、心率差异不显著;两组脉搏氧饱和度差异不显著;腰硬联合组VAS评分在术后8 h内明显低于静脉全麻组(P<0.05)，12 h后两组VAS评分差异不显著。见表1。表1 两组各时点血压、心率、饱和度及术后VAS评分

　　3 讨 论

　　老年患者髋部手术的麻醉选择及药物使用主要取决于病人的实际情况〔5〕，选择时必须考虑到以下几个方面的问题:①随年龄变化而产生的主要脏器的生理变化;②由于年龄变化而可能出现的对药物反应的变化;③术前治疗用药与术中用药之间可能出现的相互作用;髋部手术以创伤大、出血多、刺激大为特点，故术前应详细询问病史，对病人作全面系统的检查，才能做出最佳选择。

　　本研究就目前临床最为常用的两种麻醉方法应用于老年人髋部手术，观察其效果及负面效应的发生情况，旨在为临床选择提供一定依据。本研究显示腰硬联合组在接受麻醉操作时疼痛评分增加，这与体位摆放密切相关，但只要事先跟病人良好沟通，使病人对麻醉医生产生充分的信任感，消除紧张，主动配合体位摆放，麻醉医生和骨科医生及其他医护人员通力合作，动作轻柔，可以很大程度避免疼痛加重。虽然疼痛是一主观感受，个体耐受性各异，VAS评分的客观性有待进一步考证，但本研究两组差异提示腰硬联合阻滞用于髋部手术的缺陷。

　　两组术中生命体征均维持在正常范围内，但腰硬联合组的血压、心率于麻醉后各时点直到术后8 h显著降低，与静脉全麻组差异显著，而静脉全麻组除麻醉后5 min出现短时收缩压降低、心率减慢的循环抑制现象，术中其他各时点血压、心率基本维持在麻醉前水平，术后显著高于术中水平，可能与全麻时机体仍存在较强的应激反应，从而一定程度上缓减了异丙酚、芬太尼所致的血压降低，椎管内麻醉因交感阻滞导致血压降低，更主要的原因是抑制了伤害性刺激的大量传入，机体应激反应相对低下，使得术中血压、心率维持在一个较低的水平〔6〕。两组脉搏氧饱和度差异不显著，可能与术中充分供氧，患者通气换气功能无障碍有关。术后VAS评分结果基本与循环指标相似，同样说明椎管内麻醉因感觉神经阻滞，抑制了伤害性刺激的传入，起到了超前镇痛的作用，虽然椎管内局麻药作用消失较早，但患者疼痛反应却延迟发生，直到术后12 h才与静脉全麻水平接近，此时静脉全麻组VAS评分处在一高峰后水平，由此可看出局部麻醉独特的优点。

　　总之，腰硬联合阻滞虽患者不易接受，但术中及术后循环相对稳定，术中渗血少〔7〕,深静脉血栓和肺栓塞、脑栓塞的几率也比全麻机械通气者低〔8〕,管理方便，且术后镇痛效果好、可避免血压增高,心动过速及诱发的心肌缺血,病人能早期下床活动,对合并多种疾病的老年人来说是极其有利的,且操作简便,经济、省时省力。静脉全麻患者虽较易接受，但管理复杂，术后镇痛不理想，费用高等诸多问题在应用中实有顾虑，但个体情况应针对其个体具体分析，扬长避短，最终得出适合其个体的最佳麻醉方案。

　　【参考文献】

　　1 施能木,林 谦,陈文昌,等.老年人髋部骨折手术治疗的几个问题(附70岁以上143例报告)〔J〕.骨与关节损伤杂志,1994;9(02):1057.

　　2 Bulych PV，Kosiakov AN，Ternovol NK.Impact of anesthesia methods on the course of perioperative period in endoprosthesis of the hip joint〔J〕. Klin Khir,2003;12:424.

　　3 王 红,丁 勇,田 娟.早期康复训练对人工全髋关节置换术后康复诸因素的影响〔J〕.中国临床康复,2003;17(08):4768.

　　4 Timerbaev VKh，Kliukvin IIu，Reziapkin GI,et al.Anesthetic support of operations on the hip joint in senile patients〔J〕.Anesteziol Reanimatol,2006;4:4751.

　　5 李致良.老年人髋部手术的硬膜外麻醉〔J〕.山西职工医学院学报,2008;18(02):4950.

　　6 程 翔,刘保江.不同麻醉方法下行子宫切除时机体应激反应的比较〔J〕.山西医科大学学报,2008;39(10):9415.

　　7 Rashiq S，Finegan BA.The effect of spinal anesthesia on blood transfusion rate in total joint arthroplasty〔J〕.Can J Surg,2006;49(6):3916.

　　8 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，1997：824.