锁骨骨折内固定术的麻醉选择

　　作者：王爱梅　　作者单位：河北省博野县人民医院

　　【关键词】 麻醉方法;锁骨骨折;临床效果

　　锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配，因而锁骨骨折麻醉比较困难。国内锁骨骨折麻醉常见的方法有单纯臂丛神经阻滞、单纯颈丛神经阻滞和臂丛加颈丛神经联合阻滞三种。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2004至2008年我院ASAⅠ～Ⅱ级210例择期锁骨骨折的手术患者，年龄16～72岁，体重42～70 kg，手术时间1.5～3.5 h。随机分为3组。Ⅰ组：臂丛加颈丛神经联合阻滞;Ⅱ组：单纯臂丛神经阻滞;Ⅲ组：单纯颈丛神经阻滞。每组70例。3组年龄、体重和手术种类差异无统计学意义。

　　1.2 给药方法 安定8～10 mg，阿托品0.5 mg，麻醉前30 min肌内注射。Ⅰ组入手术室后平卧头偏向健侧，取前中斜角肌肌间沟顶点，用7号短针头紧帖左手食指方向徐缓进入，待患者诉指尖出现异感，回吸针管内无血及脑脊液，注入2%利多卡因和0.75%左布比卡因1∶1合剂15～20 ml，5～10 min后观察麻醉效果，成功后再作颈丛阻滞。取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，用同样的针头向下内方向进针，穿过浅筋膜时有一个突破感，再进针少许，回抽无血，无脑脊液后将同样的局麻药3～5 ml注入即可。2组用药及穿刺方法用前面臂丛神经阻滞部分。3组用药及穿刺方法用前面颈丛神经阻滞部分。

　　1.3 观察项目及制断标准 注药30 min后，采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。优：完全无痛，术中不需要辅用任何镇静镇痛药，患者安静;良：手术也无痛，但术中牵拉时，患者诉不适或轻辅用少量镇静药，如咪脞安定;欠佳：手术部分有刺痛，阻滞不全面，术中除辅用上述镇静药外，尚需加少量氯胺酮;失败：手术区域全部有刺痛，需改全身麻醉。其中优，良和欠佳属阻滞成功。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　无论患者骨折部位如何，Ⅰ组成功率高，效果确切可靠;但如果骨折部位位于内1/3者，Ⅰ组和Ⅲ组麻醉效果差异无统计学意义(P>0.05);但与Ⅱ组麻醉效果比较后者成功率较低(P<0.01)。位于2/3者，Ⅰ组成功率高于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.05)。见表1。

　　3 讨论

　　颈从神经由第1～4颈脊神经的前支组成，除第1颈脊神经主要为运动神经外，其余均为感觉神经。由椎板间隙出椎管表1 3组疗效比较注：与Ⅱ组比较，*P<0.05;与Ⅱ、Ⅲ组比较，#P<0.05的第1～2颈脊神经和经椎间孔出椎管的第3～4颈脊神经，经椎动脉后方达横突结节间沟分为上升支和下降支，各分支与相邻的上下脊神经分支联系成环，是为颈丛神经，在颈部位于中斜角肌和肩胛提肌的前面，胸锁乳突肌的深面。由此发出皮支和肌支，颈丛皮支位置浅表而粗大，白胸锁乳突肌后缘中点向相当于扶突穴处穿出深筋膜，向上、向前、向下各方散行，形成4个分支：(1)枕小神经(C2) 沿胸锁乳突肌后缘上方行走，至枕部和耳郭背面上1/3的皮肤。(2)耳大神经(C2～3)沿胸锁乳突肌表面向后上方行走，至耳郭及其周围皮肤。(3)颈皮神经(C2～3)自胸锁乳突肌后缘中点机警行向前，分布于颈前部皮肤。(4)锁骨上神经(C3～4)2～4支，分布于颈前区，第2肋骨以上的胸壁，锁骨上窝和户峰的皮肤。颈丛的和交感神经的节后纤维广有联系。肌支又称为深丛，其分支支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下股群和膈肌并与舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经。

　　臂丛是由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成，经斜角肌隙走出，行于锁骨下动肪后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛的支分布于胸上肢肌，上肢带肌、背浅部肌(斜方肌除外)以及臂，前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。组成臂丛的神经根先合成上、中、下三个干，各干在锁骨上方或后方又分为前、后两段，由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束。臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上、下两部。锁骨上部分支是一些短的肌支，分布于颈深肌，背部浅肌(斜方肌除外)，部分胸上肢肌及上肢带肌等。锁骨下部分支发自臂丛的三个束，多为长支，分肌支和皮支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌肉与皮肤。

　　锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，即锁骨皮肤表面是由发自C3～4神经根的颈丛支配;而锁骨深面肌肉等组织，由发自C5～6神经根的臂丛神经支配;所以，锁骨手术须同时阻滞C3～6包括颈神经丛与臂神经丛麻醉效果才完善[1]。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主，外侧区区域则以臂丛神经支配为主，中间部分则相互交替支配，颈丛深支支配于颈前及颈外侧的深层组织中，因此锁骨手术的麻醉根据骨折部位的差异有选择性。据上述神经特点，作颈、臂丛联合阻滞时仅需阻滞颈浅丛，避免推动肪损伤引起血肿，减少了高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉、隔神经阻滞、喉返神经麻醉的可能。据近期观察，对于骨折位于内1/3者，采用单纯颈丛麻醉效果令人满意，方法简单可靠;若是骨折位于外2/3部分病例可出现不适，常需辅助药方可完成手术。究其原因，可能与同侧臂丛神经的分支分布或参与颈神经丛支配的区域有关[2]。所以，基于神经组织特点，对于骨折位于内1/3患者采用单纯颈丛神经阻滞，而对骨折位于外2/3患者采用颈丛神经阻滞加用同侧臂丛阻滞是一种较好的选择。另外因加用左布比卡因，神经阻滞时间长，0.375%左布比卡因神经丛阻滞时间可持续8～12 h[3]，保证手术的顺利进行，还可在术后较长时间内无痛。传统臂丛、颈丛或锁骨上神经阻滞不完善，颈丛神经阻滞法加高位肌间沟臂丛神经阻滞，用于锁骨骨折内固定术效果可靠，简便安全。锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经(C3、C4)支配，肩锁关节的神经支配为腋神经(C5、C6)、肩胛上神经(C5、C6)、胸前外侧神经(C5、C6)、胸前外侧神经(C5、C6、C8)。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经(C3、C4)及锁骨下肌神经(C5、C6)。颈丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向右侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳空肌后缘，在皮下及颈阔肌盘膜下阻滞颈丛即可。臂丛神经的分支均从其根部分出，并且均为运动神经，C5支配斜方肌、C6分配锁骨下肌，C5、C6、C7的较大分支支配前锯肌，这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞。肩胛上神经于C5和C6结合处水平，从臂丛神经分支，支配肩胛背侧肌群。这种方法明显优于其他方法，尤其是锁骨手术及肩锁关节，肩关节的复位术。本试验组避免了单一神经丛阻滞的不全阻滞，用颈丛神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞用于锁骨骨折手术，效果确切，复合麻醉阻滞了锁骨上神经、臂丛神经、颈桡神经，使支配肩部、锁骨周围皮肤和组织的神经阻滞较为完善，从而达到手术无痛或轻微疼痛，减轻患者痉挛，顺利完成手术[4，5]。本组患者麻醉效果好，且无任何并发症发生。

　　总之，颈从神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞具有操作简便，易于掌握，损伤小，麻醉阻滞完善等特点，麻醉用药量小，基本避免了因局麻药用量过大所致的隔神经、喉返神经麻痹等并发症，而且穿刺点位置高，完全避免了气胸的发生，提高了麻醉的安全性，更易被患者所接受，修复推广。

　　【参考文献】

　　1 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1060.

　　2 曹献延主编.局部解剖学.第2版.北京:人民卫生出版社，1984.89，107.

　　3 姚长智.上肢神经阻滞.麻醉学论坛，1999,6:184.

　　4 周松.锁骨骨折的临床治疗分析.中国基层医药，2008,15：1295.

　　5 郑瑞强，刘玲，邱海波.严重感染的镇静和血糖控制等治疗.中国危重病急救医学，2005，17：1618.

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